Государственный регистрационный номер выпуска акций ______________________;
Размер выплат на одну акцию _________ рублей _______ копеек;
Количество акций на дату выплаты _____________________ (шт.);
Полученные дивиденды (с указанием даты выплаты: число, месяц, год) ___________ рублей __________ копеек;
Сумма к переводу _________ рублей _______ копеек.