О направлении больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение (утратил силу со 02.01.2005 на основании приказа Минздрава России от 22.11.2004 N 256)

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Медицинская документация
Форма N 070/у

Наименование учреждения

СПРАВКА
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает пациенту права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение.

 Выдана ___________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

в том, что он (она) страдает _________________________________________________

указать диагноз (по желанию пациента)

ему (ей) рекомендуется лечение:

- курортное________________________________________________________________

указать рекомендуемые курорты

_________________________________________________________________________

а) в санатории _____________________________________________________________

указать профиль

б) амбулаторно-курортное (подчеркнуть)_______________________________________

В местном санатории (вне курорта)____________________________________________

указать профиль санатория

     Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.

Справка действительна в течение 6 месяцев по месту жительства или работы пациента. Она представляется для получения путевки и остается в учреждении, выдавшем путевку. После получения путевки необходимо обратиться за санаторно-курортной картой в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее справку.

М.П.

Лечащий врач_____________________________________________________________

Заведующий отделением____________________________________________________

или председатель КЭК

"__"__________20__г.

Для типографии!
Формат А5Х2

 Хранится в учреждении, выдавшем путевку, в течение 3 лет.