О направлении больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение (утратил силу со 02.01.2005 на основании приказа Минздрава России от 22.11.2004 N 256)

Код формы по ОКУД__________________

Код учрежд. по ОКПО_________________

Министерство здравоохранения
Российской Федерации

Медицинская документация
Форма N 076/у

Утверждена приказом Минздрава России
 от 14 июня 2001 года N 215

Наименование учреждения

САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ
 И ПОДРОСТКОВ

N___

"_" __________ 20_ г.

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное или амбулаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.

     Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:

     область_____________________________________________________________

     район_______________________________________________________________

     город_______________________________________________________________

     улица_______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество лечащего врача_______________________________________

_________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя ребенка____________________________________________________

Пол мужской, женский (подчеркнуть)

Дата рождения_____________________________________________________________

число, месяц, год

Образовательное учреждение

_________________________________________________________________________

для работающих подростков - место работы

Домашний адрес и телефон__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы родителей и телефон___________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наследственность________________________________________________________

3. Профилактические прививки (указать даты)__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Жалобы в настоящее время ________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и др. исследований (даты) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз основной__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания_________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение

Санаторно-курортное лечение _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать название санатория, курорта, N путевки)

Место печати

Лечащий врач ___________________________________________

Зав.отделением _________________________________________

Отрывной талон

Подлежит возврату в районную поликлинику
по месту жительства ребенка

Фамилия, имя ребенка______________________________________________________

Возраст __________________________________________________________________

Находился в санатории _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

с _______________________________ по ______________________________________

Диагноз санатория: основной_________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания_________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур)______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эпикриз (данные обследования) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение  _____________________                                                                                                                                                                      (нужное подчеркнуть)

Рекомендации по дальнейшему лечению_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контакты с больными инфекционными заболеваниями___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лечащий врач __________________

Главный врач __________________

Дата__________________________

  _____________________________________________________

Для типографии!
 Формат А-4

 Хранится в санаторно-курортном учреждении в течение 3 лет.