Об утверждении Инструкции о мерах по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции в Пограничной службе Российской Федерации (утратил силу на основании приказа ФСБ России от 02.09.2009 N 423)

КАРТА  санитарно-эпидемиологического расследования очага ВИЧ-инфекции

     
Дата заполнения ____________________

     

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.

Фамилия, имя, отчество

  
2.    Дата рождения.

3.

Место постоянного жительства до призыва в войска, органы, организации Пограничной службы, каким военным комиссариатом призван

(для военнослужащих, проходящих военную службу по призыву)

4.

В войсках, органах, организациях Пограничной службы с ___________________

(год, месяц)

б) региональное управление

8.

Домашний адрес __________________________________________________________

(для военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)

9.

Семейное положение (подчеркнуть): холост (не замужем), женат (замужем), разведен(а), вдовец(вдова), женат (замужем) повторно, гражданский брак:

а) в браке с _________________________________ (год, месяц)

б) разведен(а)_______________________________ (год, месяц)

в) количество браков_______________________________________

10.

Сведения о жене (муже) и детях (Ф.И.О., возраст, место работы, место жительства; результаты обследования на ВИЧ-инфекцию) _________________

11.

Был(а) ли за границей (где, когда, продолжительность, цель)

12.

От кого и когда получено сообщение об инфицированном ВИЧ

     
II. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

 1.

Жалобы на состояние здоровья_____________________________________________