О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации (с изменениями на 15 августа 2011 года)

Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация

Форма N _______/у-2001 г.

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Наименование учреждения

УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач по

_________________________________

(административная территория)

_________________________________

(И.О.Ф., подпись)

"____" ___________________ 20 _____г.

(дата)

Печать учреждения

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)*

____________
     * Далее по тексту используется термин "санитарно-гигиеническая характеристика" .

_______________________N____

(число, месяц, год)

1. Работник________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1.1. Год рождения __________________________________________________________

1.2. Основанием для составления настоящей санитарно-гигиенической характеристики является извещение_________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес, дата)

2. Наименование предприятия (работодателя)__________________________________

__________________________________________________________________________

(полное наименование, юридический адрес, фактический адрес, форма собственности,

__________________________________________________________________________

коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ )

__________________________________________________________________________

2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.)______________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Профессия или должность работника_________________________________________

__________________________________________________________________________

(по ОКПДТР  или по ОКПРД ОК 016-94)

3.1. Общий стаж работы______________________________________________________

3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)________________________________

__________________________________________________________________________

3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов, которые могли вызвать профзаболевание (отравление)_______________________________________________________________

3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке) ___________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Примечание: работа в особых условиях, а также виды фактически выполняемых работ, не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой "со слов работающего" (без письменного подтверждения работника и подтверждения работодателем или свидетелями информация однозначно не признается).

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Описание условий труда на данном участке

__________________________________________________________________________

(достаточность площади, объема, расстановка

__________________________________________________________________________

оборудования и его характеристика (герметизация, автоматизация, паспорта вентустановок и др),

__________________________________________________________________________

состояние световой среды, НТД на оборудование, несоблюдение технологических регламентов,

__________________________________________________________________________

производственного процесса, нарушения режима эксплуатации технологического оборудования, приборов,

__________________________________________________________________________

рабочего инструментария; нарушения режима труда, наличие аварийных ситуаций, выход из строя

__________________________________________________________________________

защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных правил, норм и гигиенических нормативов,

__________________________________________________________________________

правил по охране труда; несовершенство технологии, механизмов, оборудования, инструментария;

__________________________________________________________________________

неэффективность работы вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов,

__________________________________________________________________________

средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств спасательного xapaктepa)

Работа на открытой территории: показатели максимальной и минимальной среднемесячной температуры воздуха, относительная влажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации для данной местности, для теплого и холодного периодов__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4.1. Детальное описание выполняемых технологических операций, производственной деятельности с указанием всех вредных факторов производственной среды и трудового процесса, их источников, длительность времени их воздействия в % (технологическая и техническая документация: ТР, ТК, хронометраж, технологический режим, материалы аттестации рабочих мест) ____________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4.2. Состав и рецептура применяемых веществ и материалов (ГОСТ, ТУ, ТР, рабочая инструкция, инструкции по технике безопасности, санитарно-эпидемиологическое заключение и др.) __________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4.3. Характеристика режимов труда и отдыха: вахтовый метод, сменность, наличие, продолжительность и соблюдение регламентированных перерывов (табель учета рабочего времени), наличие сверхурочных работ _________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4.4. Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ): марки, обеспеченность с учетом соответствующего неблагоприятного производственного фактора, систематичность применения, нарушение правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция по охране труда)__________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Состояние производственной среды в зависимости от вредных производственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и инструментальных исследований (по возможности приводятся в динамике за 5 лет). Организации, их проводившие. Сведения о лабораториях (испытательных центрах), проводивших исследования, дата проведения указанных исследований. Если используются архивные или литературные данные, указать источник, год. Обязательно указывается время воздействия вредного фактора в течение смены_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

6. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ химической природы: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения

6.1._______________________________________________________________________

Вредные вещества 1-2 класса опасности, за исключением перечисленных ниже

__________________________________________________________________________

6.2. _______________________________________________________________________

Вредные вещества 3-4 класса опасности, за исключением перечисленных ниже

6.3._______________________________________________________________________

Вещества, опасные для развития острого отравления:

__________________________________________________________________________

с остронаправленным механизмом действия, раздражающего действия

6.4._______________________________________________________________________

Канцерогены

6.5._______________________________________________________________________

Аллергены

6.6._______________________________________________________________________

Противоопухолевые лекарственные средства, гормоны (эстрогены)

6.7._______________________________________________________________________

Наркотические анальгетики

7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами___________________

согласно ГН

__________________________________________________________________________

8. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ, биологической природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК __________ раз)

8.1. ______________________________________________________________________

Микроорганизмы - продуценты, препараты, содержащие живые клетки и споры микроорганизмов

8.2. ______________________________________________________________________

Белковые препараты

8.3. ______________________________________________________________________

Патогенные микроорганизмы

8.4. Наличие контакта с возбудителями инфекционных и паразитарных заболеваний

__________________________________________________________________________

9. Содержание в воздухе рабочей зоны аэрозолей преимущественно фиброгенного действия, асбестсодержащих пыль: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения

9.1. ______________________________________________________________________

Пыли выраженно- и умереннофиброгенные (А)

9.2. _______________________________________________________________________

Пыли слабофиброгенные (В)

9.3. _______________________________________________________________________

Асбестсодержащие пыли

10. Шум, локальная и общая вибрация, инфра- и ультразвук (фактические уровни, ПДУ, степень превышения)

10.1. ____________________________________________________________________

Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)

10.2. ____________________________________________________________________

   Вибрация локальная (эквивалентный корректированный уровень виброскорости, дБ)

10.3. ___________________________________________________________________

Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень виброскорости, дБ)

10.4. ___________________________________________________________________

Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)

10.5. ____________________________________________________________________

    Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3 октавных полосах частот, дБ)

10.6. ____________________________________________________________________

Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)

11. Показатели микроклимата для производственных помещений (параметры, степень соответствия санитарным нормам)

11.1. _____________________________________________________________________

температура воздуха, град.С

11.2. _____________________________________________________________________

Скорость движения воздуха, м/с

11.3. _____________________________________________________________________

Влажность воздуха, %

11.4. _____________________________________________________________________

ТНС-индекс, град.С

11.5. _____________________________________________________________________

Тепловое излучение, Вт/м

12. Световая среда. Основные характеристики. Степень соответствия показателей световой среды производственных помещений санитарно-гигиеническим нормам.

     Естественное освещение:

12.1. ____________________________________________________________________

КЕО, %

     Искусственное освещение:

12.2. ____________________________________________________________________

Освещенность рабочей поверхности (Е, лк)

12.3. _____________________________________________________________________

Показатель ослепленности,  Р, отн.ед.

12.4. ______________________________________________________________________

Отраженная слепящая блесткость

12.5. ___________________________________________________________________

Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %

13. Параметры ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Параметры неионизирующих электромагнитных полей и излучений, ПДУ, степень превышения

14.1. ____________________________________________________________________

Геомагнитное поле

14.2. _____________________________________________________________________

Электростатическое поле

14.3. _____________________________________________________________________

Постоянное магнитное поле

14.4.______________________________________________________________________

Электрические поля промышленной частоты (50 Гц)

14.5. ____________________________________________________________________

Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц)

14.6. _____________________________________________________________________

ЭMИ, создаваемые ВТД и ПВЭМ

14.7. ____________________________________________________________________

ЭМИ радиочастотного диапазона:

0,01-0,03 МГц

14.8. ___________________________________________________________________

0,03-3,0 MГц

14.9. _____________________________________________________________________

3,0-30,0 МГц

14.10. ____________________________________________________________________

30,0-300,0 МГц

14.11. ____________________________________________________________________

300,0 MГц-300,0 ГГц

14.12. _____________________________________________________________________

ЭМИ оптического диапазона:

Лазерное излучение

14.13. _____________________________________________________________________

Ультрафиолетовое излучение

15. Показатели тяжести трудового процесса*____________________________________

__________________________________________________________________________

___________

* Обязательно заполняется в случае подозрения на профессиональное заболевание костно-мышечной или периферической нервной системы, а также при смешанных формах. При отсутствии такого диагноза допускается указать общий класс тяжести по приоритетным признакам.

16. Исключен

17. Показатели напряженности трудового процесса*

___________

* Допускается указать класс напряженности по совокупности составляющих характеристик.

18. Исключен

19. Наличие, состояние и использование санитарно-бытовых помещений

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

20. Обеспеченность питанием, в т.ч. профилактическим, лечебно-профилактическим __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

21. Медицинское обеспечение (прохождение периодических медицинских осмотров),

результаты  ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

22. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание (отравление), направлялся ли в профцентр (к профпатологу) для установления связи заболевания с профессией___________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

23. Наличие профзаболеваний или отравлений в данном цехе, участке, профессиональной группе________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

24. Заключение о состояния условий труда______________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

25. Санитарно-гигиеническую характеристику по условиям труда составил врач отдела

ЦГСЭН____________________________________________________________________

(наименование отдела, отделения )

__________________________________________________________________________

подпись________________

                 (И.О.Ф. полностью)

Согласовано заведующим отделом, отделением _________________________________

С санитарно-гигиенической характеристикой ознакомлены:

Работодатель ________________________________________________ подпись _____

(И.О.Ф. полностью)

Работник (доверенное лицо)__________________________________________________

                                                (И.О.Ф. полностью для доверенного лица)

подпись___________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническая характеристика составлена в ___ экз.

__________________________________________________________________________