О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации (с изменениями на 15 августа 2011 года)

Форма N ________/У от... 2001 г.

ИЗВЕЩЕНИЕ
 об установлении предварительного диагноза острого или хронического
профессионального заболевания  (отравления)

_______N ____ от " ___" ________________ 20 ___ г.

1. Фамилия, имя, отчество____________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Пол__________3. Возраст__________________________________________________

(полных лет)

4. Наименование предприятия________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________     

(указывается наименование предприятия, организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)

5. Наименование цеха, отделения, участка______________________________________

__________________________________________________________________________

6. Профессия, должность_____________________________________________________

__________________________________________________________________________

7. Предварительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания (отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их) постановки

7.1._______________________________________________________________________

___________________________________________________

______20 __г.

7.2._______________________________________________________________________

___________________________________________________

______20 __г.

7.3._______________________________________________________________________

___________________________________________________

______20 __г.

8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие заболевание

или отравление_____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы)_________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________    

Главный врач_______________________________________________________________

(подпись)                     (И.О.Ф.)

__________________________________________________________________________

     М.П.

Дата отправления извещения  "__ "_______20__  г.

Подпись врача, пославшего извещение_________________      ______________________

(И.О.Ф.)

__________________________________________________________________________

Дата получения извещения "__ "_______20__  г.

Подпись врача, получившего извещение________________       ______________________

(И.О.Ф.)

__________________________________________________________________________