О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации (с изменениями на 15 августа 2011 года)

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Наименование учреждения

Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация
Форма N ……. /у

КАРТА УЧЕТА

профессионального заболевания (отравления)

Дата заполнения

Регистрационный номер

Содержание сведений

N стр.

код

Субъект Российской Федерации

1

Районы субъекта федерации

2

Отрасль предприятий промышленности и народного хозяйства Российской Федерации

3

Предприятие, учреждение

4

Форма собственности

5

Цех, отделение, участок

6

Дата получения извещения о заключ. диагнозе профзаболевания (отравления)

7

Число одновременно пострадавших, включая данное лицо

8

Ф.И.О. пострадавшего

9

Пол: мужской - 1, женский - 2

10

Возраст (число лет)

11

Профессия, должность

12

Стаж работы в данной профессии, должности

13

Стаж работы в контакте с вредным производственным

14

фактором, вызвавшим профзаболевание (отравление)

Вредные производственные факторы, послужившие причиной профзаболевания (отравления)

1. Основной ___________________________________

15

2. Сопутствующий

16

Параметр основного фактора

17

Параметры сопутствующих факторов

18

Обстоятельства возникновения 1._________________

19

профзаболевания (отравления) 2._________________

20

Вид профзаболевания: заболевание - 1, отравление - 2

21

Форма профзаболевания: острое - 1, хроническое - 2

22

Диагнозы: 1. Основной

23

2. Сопутствующий

24

3. Сопутствующий

25

4. Сопутствующий

26

Профзаболевание (отравление) выявлено:

при медосмотре - 1, при обращении - 2,

27

Диагноз установлен: ЛПУ-1, профцентром - 2, НИИ - 3

28

Тяжесть профзаболевания: без утраты трудоспособности - 1, с утратой трудоспособности - 2,

29

 смерть - 3

 Меры, принятые ЦГСЭН

30

Ф.И.О. санитарного врача (полностью, подпись)

31