О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации (с изменениями на 15 августа 2011 года)

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО  

Диагнозы

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Возраст (полных лет)

Работодатель

Отрасль производства

Наименование объекта
(цех, отделение, участок)

Профессия, должность

Входящий номер извещения об установлении  предварительного  диагноза острого или хронического профзаболевания (отравления) и дата его получения ЦГСЭН

Регистрационный номер  и дата извещения об установлении  предварительного диагноза ЛПУ

Входящий номер извещения об установлении  заключительного диагноза и дата его получения ЦГСЭН

Регистрационный номер  и дата извещения об установлении заключительного диагноза ЛПУ

Входящий номер извещения об изменении, уточнении или отмене диагноза и дата его получения ЦГСЭН

Регистрационный номер  и дата извещения об изменении, уточнении или  отмене диагноза ЛПУ

Основной

Сопутствующие

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Номер и

Исходящий

Дата

Исходящий

Вид и

Наименование

Исходы заболевания

дата утверждения сан.-гиг.
характеристики

номер и дата отправления сан.-гиг.
характеристики

утверждения
акта о случае проф-
заболевания

номер и дата отправления
акта о случае проф-
заболевания

форма проф-
заболевания или отравления (острое, хроническое)

учреждения, установившего окончатепьный диагноз  

Ближайшие исходы

Отдаленные исходы

Трудо-
устройство (переведен

без утраты трудо-
способности

с временной утратой трудо-
способности (амбулаторное лечение, госпи-
тализация)

Временный перевод на другую работу

Смерть в течение первых 2 суток после проис-
шествия

Трудо-
способен в своей профессии, должности

Стойкая утрата трудо-
способности в своей профессии, должности

Инвалид-
ность (группа)

Диагноз забо-
левания отда-
ленного последст-
вия

Смерть

на другую работу, оставлен на прежней, не требуется, другое)

Приме-
чание

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33