О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации (с изменениями на 15 августа 2011 года)

Форма N_________  /У от .. 2001 г.

ИЗВЕЩЕНИЕ
об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене

______N _____ от " ___ " "__________" 20 ____г.

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

2. Пол ____________________________________________________________________

3. Возраст _____________________________________________________ (полных лет)

4. Наименование предприятия________________________________________________

                                                       (указывается наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

 организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)

5. Наименование цеха, отделения, участка_____________________________________

6. Профессия, должность____________________________________________________

7. Заключительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания или отравления (заболеваний или отравлений), дата его (их) постановки, изменения, уточнения или отмены:

7.1. ______________________________________________________________________

(в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также указываются

____________________________________________________________20 __________г.

первоначальные диагнозы)

7.2. ______________________________________________________________________

____________________________________________________________20 __________г.

7.3. ______________________________________________________________________

___________________________________________________________20 __________г.

8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие профзаболевание или отравление

*(нужное подчеркнуть) ______________________________________________________
_________________________________________________________________________

9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов) ________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

10. Наименование учреждения, установившего, изменившего, уточнившего или отменившего диагноз (диагнозы) ______________________________________________

________________________________________________________________________

Главный врач _____________________________      _____________________________

(подпись)

(И.О.Ф.)

 М.П.

Дата отправления извещения "__"_______20__г.

Подпись врача, пославшего извещение _______________     _______________________

                                                                                                                                         (И.О.Ф.)

Дата получения извещения "__"________20__г.

Подпись врача, получившего извещение _______________     _______________________
                                                                                                                                         (И.О.Ф.)