Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе (с изменениями на 11 октября 2010 года) (утратил силу с 25.07.2022 на основании совместного приказа Министра обороны Российской Федерации и Минздрава России от 30.05.2022 N 307/364н)

Угловой штамп
военного комиссариата района,
города без районного деления

Приложение N 2
к Инструкции (п.п.8, 10, 13, 20)
Образец

N п/п

Фамилия, имя и отчество

Число, месяц, год рождения

Зарегистрированное место жительства, номер телефона

Диагноз при медицинском освидетельствовании

Срок призыва (весна, осень, год)

Сроки нахождения на лечении, наименование медицинского учреждения, номер акта исследования состояния здоровья

Окончательный диагноз после проведенного лечения

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

Сергеев Виктор Иванович

13 июля 1983 года

ул.Докукина, д.34, кв.29
т.234-78-21

Геморрой

осень 2001 года

с 2 августа по 15 августа 2000 года
Городская больница N 3. Акт N 341

Хронический геморрой с редкими обострениями

2.