Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе (с изменениями на 11 октября 2010 года) (утратил силу с 25.07.2022 на основании совместного приказа Министра обороны Российской Федерации и Минздрава России от 30.05.2022 N 307/364н)

Угловой штамп
военного комиссариата района,
города без районного деления

Приложение N 1
к Инструкции (п.п.8, 10, 13, 20)
Образец

N п/п

Фамилия, имя и отчество

Число, месяц, год рождения

Зарегистрированное место жительства, номер телефона

Диагноз при медицинском освидетельствовании

Срок призыва (весна, осень, год)

Сроки нахождения на обследовании (лечении), наименование медицинского учреждения, номер акта исследования состояния здоровья

Окончательный диагноз после проведенного обследования (лечения)

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

Сидоров Сергей Петрович

26 апреля 1983 года

ул. Гагарина, д.25, кв. 44

Острая язва 12-перстной кишки

весна 2001 года

с 25 мая по 20 июня 2000 года 1-я городская клиническая больница.
Акт N 264

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

2.