Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе (с изменениями на 11 октября 2010 года) (утратил силу с 25.07.2022 на основании совместного приказа Министра обороны Российской Федерации и Минздрава России от 30.05.2022 N 307/364н)

Угловой штамп
медицинского учреждения

Приложение N 6
к Инструкции (п.22)
Образец

N п/п

Фамилия, имя и отчество

Число, месяц, год рождения

Зарегистрированное место жительства

Находится на обследовании (лечении)

Завершил обследование (лечение)

Окончательный диагноз после проведенного обследования (лечения)

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

1

Петров Сергей Владимирович

2 апреля 1983 года

ул. Котлярова, д. 75, кв.6

+

2

Смирнов Евгений Петрович

6 февраля 1983 года

ул. В.Берга, д.28, кв. 46

+

Хронический гастрит с сохраненной секреторной функцией в стадии ремиссии

3