О внесении изменений и дополнений в Положение о системе квалификационных требований к руководителям и специалистам организаций, осуществляющих профессиональную деятельность на рынке ценных бумаг, ... (утратило силу)

1. Ф.И.О. (при смене фамилии в скобках укажите прежнюю фамилию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Гражданство _________________

Число, месяц, год рождения ________ ______ г.

3. Паспорт: серия _________________ N _____________, выданный ___ _______ ___ г.

_________________________________________________________________________

Наименование выдавшего органа

4. Место жительства:

область ____________________________, город _______________________________,

улица ________________________, дом _______, корп. _______, квартира __________,

контактный телефон _______________________________________________________ .

5. Имеете ли Вы непогашенную (неснятую) судимость за преступления в сфере экономики?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

6. Имеете ли Вы высшее образование?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

наименование учебного заведения

_________________________________________

специальность ______________________

год окончания _______________________

7. Являлись ли Вы должностным лицом и/или специалистом организации - профессионального участника рынка ценных бумаг, у которой была аннулирована лицензия на право осуществления деятельности?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

Укажите наименование организации __________________________________________

Укажите период работы (с) ______________________ (по) ________________________

Укажите должность ________________________________________________________

8. Место работы в настоящее время:

наименование организации __________________________________________________

дата выдачи лицензии _______________________ N лицензии* ___________________

должность ________________________________________________________________

руководитель
высш. звена

руководитель
средн.звена

контролер

специалист

Личная подпись ______________________ Дата заполнения _____ __________ ____ г.

_________________________________________________________________________

Ниже этой линии анкету заполняет руководитель организации

Факт постоянной работы ____________________________________________________

(Ф.И.О. работника)

в ________________________________________________________________________

(наименование организации)

по состоянию на ___/ ___/___ в указанной должности подтверждаю.

К квалификации указанного лица организация претензий не имеет.

___________________________________

(должность руководителя)

____________________________

__________________

(Ф.И.О. руководителя)

(подпись руководителя)

М.П.

________________

* Лицензия на право осуществления профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг.