О внесении изменений и дополнений в Положение о системе квалификационных требований к руководителям и специалистам организаций, осуществляющих профессиональную деятельность на рынке ценных бумаг, ... (утратило силу)

1. Ф.И.О. (при смене фамилии в скобках укажите прежнюю фамилию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Гражданство ____________________________________________________________

3. Число, месяц, год рождения _ _____ ___ г.

4. Паспорт: серия ____ N _____, выданный _ _____ г.

_________________________________________________________________________

Наименование выдавшего органа

5. Место жительства:

область _____________________________, город ______________________________,

улица ________________________, дом _______, корп. _______, квартира __________,

контактный телефон _______________________________________________________ .

6. Имеете ли Вы непогашенную (неснятую) судимость за преступления в сфере экономики?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

7. Имеете ли Вы высшее образование?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

наименование учебного заведения

___________________________________

специальность ______________________

год окончания _______________________

8. Данные о Вашей работе в течение последних 5 лет (в том числе в настоящее время):

Наименование организации _________________________________________________

Укажите период с __________________________ по _____________________________

руководитель высш. звена

руководитель средн. звена

контролер

специалист

Наименование организации _________________________________________________

Укажите период с __________________________ по _____________________________

руководитель высш. звена

руководитель средн. звена

контролер

специалист

Наименование организации _________________________________________________

Укажите период с __________________________ по _____________________________

руководитель высш. звена

руководитель средн. звена

контролер

специалист

Укажите период с __________________________ по _____________________________

руководитель высш. звена

руководитель средн. звена

контролер

специалист

Укажите период с __________________________ по _____________________________

9. Имелись ли судебные (арбитражные) иски к указанным организациям в период Вашей работы?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

10. Являлись ли Вы должностным лицом и/или специалистом организации - профессионального участника рынка ценных бумаг, у которой была аннулирована лицензия на право осуществления деятельности?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

11. Прошу допустить меня к сдаче экзамена:

Базовый

Спец. Серии 1.1

Спец. Серии 2.1

Спец. Серии 1.0

Спец. Серии 2.0

Спец. Серии 3.0, 3.1

Выберите один из экзаменов

Личная подпись ___________________

Дата заполнения ____________ ______ г.