УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 11 мая 2001 года N 367
ФОРМА ЛИЦЕНЗИИ | |||
| |||
| |||
ЛИЦЕНЗИЯ | |||
Серия ________ | N ________ | ||
Регистрационный номер _____________ от "_____ " ___________________________ года | |||
____________________________________________________________________________ | |||
(наименование лицензирующего органа) | |||
разрешает осуществление _________________ ___________________________________ | |||
____________________________________________________________________________ | |||
(вид деятельности) | |||
Лицензия выдана _____________________________________________________________ | |||
(наименование, место нахождения организации и | |||
____________________________________________________________________________ | |||
почтовый адрес, место нахождения территориально обособленных подразделений | |||
____________________________________________________________________________ | |||
или фамилия, имя, отчество, | |||
____________________________________________________________________________ | |||
паспортные данные индивидуального предпринимателя | |||
| |||
Срок действия лицензии: | с "______ " ________________ года | ||
| по "______ " _______________ года | ||
| |||
М. П. ___________________________ | _____________________ |
| |
(должность, ф. и. о.) |
| (подпись) |
|
| |||
Идентификационный номер налогоплательщика __________________________________ | |||
| |||
Сведения о регистрации лицензии на территории других субъектов Российской Федерации | |||
____________________________________________________________________________ | |||
(наименование органа исполнительной власти, | |||
____________________________________________________________________________ | |||
регистрационный номер и дата) | |||
М. П. | |||
__________________________ | _____________________ | ||
(должность, ф. и. о.) | (подпись) |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
"КОДЕКС"