Акт госпитальной военно-врачебной комиссии санатория
на противопоказанного больного
1. Название курорта, санатория ______________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
2. Адрес санатория ________________________________________________________ | |
3. Больной ________________________________________________ 19__ г. рождения, | |
(фамилия, имя, отчество) | |
прибыл в санаторий ______________________________________________ по путевке | |
N _________________, выданной на срок с _______________ по __________________, | |
с курортной картой от ________________________, выданной _____________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
(указать наименование лечебного учреждения) | |
за подписью лечащего врача ________________________________________________ | |
| (фамилия, имя, отчество) |
4. Диагноз по месту отбора: | |
основной _________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
сопутствующие заболевания ________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
5. Больной проживает: ______________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
Заключение комиссии | |
6. Комиссия в составе: ______________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
________________________________________________________________________ , | |
обследовав больного ______________________________, установила, что она (он) | |
страдает _________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
(указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений) | |
(Оборотная сторона)
7. Комиссия считает, что больному ___________________________________________ | ||
пребывание и лечение на курорте (в санатории) противопоказано и он (она) подлежит: | ||
реэвакуации по месту жительства в __________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
(указать - в сопровождении медицинского персонала, | ||
_______________________________________________________________________ , | ||
без сопровождения) | ||
переводу _______________________________________________________________ , | ||
(указать куда) | ||
оставлению на курорте (в санатории) для климато-медикаментозного лечения _______________________________________________________________________ | ||
(указать характер режима) | ||
8. Комиссия считает, что причиной поступления противопоказанного больного является: | ||
неправильное медицинское заключение по месту отбора; | ||
путевка выдана не в соответствии с профилем санатория (подчеркнуть). | ||
"____" _________ 19__ г. | ||
| ||
| Председатель комиссии | ___________________________________ |
|
| (подпись) |
| Члены комиссии: | ___________________________________ |
|
| (подписи) |
9. Отметка о выполнении решения комиссии: | ||
Больной: | ||
эвакуирован ______________________________________________________________, | ||
переведен в ______________________________________________________________ | ||
(при этом больным использовано по путевке | ||
_________________________________________________________________________ | ||
койко-дней) | ||
оставлен в санатории для ___________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
"____" _________ 19__ г. | ||
| ||
| Начальник санатория | ___________________________________ |
|
| (подпись) |