Санаторно-курортная карта для детей
N _______
"_____" ____________ 19____ г.
Адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту: | |
область, край ___________________________ район ____________________________ | |
город _________________________________ улица _____________________________ | |
телефон _________________________________________________________________ | |
Фамилия, имя (полностью) __________________________________________________ | |
Дата рождения ____________________________________________________________ | |
| (число, месяц, год) |
| |
Ясли-сад N ______________________________________________________________ | |
Школа ________________________________ класс _____________________________ | |
Домашний адрес и телефон _________________________________________________ | |
1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте) _________________________ | |
2. Наследственность _______________________________________________________ | |
3. Профилактические прививки (указать даты) __________________________________ | |
4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное), указать, пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, когда и где ____________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
5. Жалобы в настоящее время _______________________________________________ | |
6. Данные объективного осмотра _____________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
7. Данные лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) _______ | |
Диагноз основной __________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
Сопутствующие заболевания ________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
М.П. | Начальник поликлиники (отделения) |
|
|
| (подпись, Ф.И.О.) |
|
|
|
| Лечащий врач | __________________________________________ |
|
| (подпись, Ф.И.О.) |
Отрывной талон к санаторно-курортной карте для детей
(Подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее
санаторно-курортную карту)
Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
Находился в санатории _____________________________________________________ | ||
с _________________________________ по ____________________________________ | ||
Диагноз санатория основной _________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
Сопутствующие заболевания ________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) ______________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
Эпикриз (динамика антропометрических, гематологических показателей, функциональных проб, изменения в соматическом статусе и др.) __________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
Рекомендации по дальнейшему лечению ______________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
Контакты с больными инфекционными заболеваниями ___________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострения основного и сопутствующих заболеваний ________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
М.П. | Начальник санатория | _______________________________________________ |
|
| (подпись) |
| Лечащий врач | _______________________________________________ |
|
| (подпись) |
| Дата | ______________________________________________ |