_________________________________________________________________________ |
(название и почтовый адрес учреждения, выдавшего санаторно-курортную карту) |
Санаторно-курортная карта
N __________ от "_____" ___________ 199___ г.
Фамилия, инициалы лечащего врача __________________________________________ | ||
1. Фамилия больного _________________________ Имя __________________________ | ||
Отчество ____________________________, N амбулаторной карты ________________ | ||
2. Адрес больного __________________________________________________________ | ||
3. Место работы, должность _________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
4. Жалобы, краткий анамнез, статус: __________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
5. Диспансеризация от "________" ___________________ 199____ г., группа здоровья: | ||
_________ Д1, Д2, ДЗ, не состоит на учете (подчеркнуть) ________________________ | ||
6. Краткие данные исследований (дата, результат): _____________________________ | ||
Анализ крови _____________________________________________________________ | ||
Анализ мочи ______________________________________________________________ | ||
Экг ______________________________________________________________________ | ||
Флюорография ____________________________________________________________ | ||
Другие исследования _______________________________________________________ | ||
7. Заключения специалистов: | ||
Гинеколог ________________________________________________________________ | ||
Уролог (для лиц старше 40 лет) ______________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
8. Диагноз: основной _______________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
Сопутствующие заболевания ________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________ | ||
9. Заключение: | ||
Рекомендуется курортное лечение в санатории _________________________________ | ||
_________________________________ N путевки _______________________________ | ||
Рекомендуется амбулаторно-курортное лечение ________________________________ | ||
М.П. | Лечащий врач | ___________________________________________ |
| Начальник отделения | ___________________________________________ |
Отрывной талон к санаторно-курортной карте
_________________________________________________________________________ | ||||
(адрес лечебного учреждения, выдавшего санаторно-курортную карту) | ||||
Фамилия ___________________ Имя _____________________ Отчество ____________ | ||||
N а/к | ||||
_________________________________________________________________________ | ||||
Находился в санатории ____________________________________________________ | ||||
| (наименование санатория) | |||
N истории болезни | ||||
Диагноз поликлиники _________________ | Диагноз санатория ___________________ | |||
___________________________________ | ___________________________________ | |||
Основной __________________________ | Основной ___________________________ | |||
___________________________________ | ___________________________________ | |||
Сопутствующий ______________________ | Сопутствующий _____________________ | |||
___________________________________ | ___________________________________ | |||
Данные диагностических исследований в санатории _____________________________ | ||||
_________________________________________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________ | ||||
Проведенное лечение, курс принятых процедур, их переносимость ________________ | ||||
_________________________________________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________ | ||||
Особенности лечения болезни (в т.ч. в период акклиматизации), интеркуррентные заболевания (проводимое лечение при переводе больного на постельный режим) _______________________________ | ||||
_________________________________________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________ | ||||
Результаты лечения в санатории ____________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________ | ||||
Рекомендации по дальнейшему лечению и режиму ______________________________ | ||||
_________________________________________________________________________ | ||||
М.П. | Лечащий врач | __________________________________________ | ||
| Начальник санатория | __________________________________________ | ||
"___" _____________ 199___ г. |
| |||