________________________________________________________________________ |
(название лечебно-профилактического учреждения) |
Справка о рекомендации санаторно-курортного лечения
Действительна по __________________________________________________________ |
(число, месяц, год) |
Выдана гр. ________________________________________________________________ |
в том, что он (она) страдает _________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
(указать диагноз) |
и что ему (ей) рекомендуется курортно-санаторное, курортно-амбулаторное лечение _________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
(указать профиль: кардиологический, желудочно-кишечный, |
_________________________________________________________________________ |
неврологический и т.п.) |
Время года: зимой, весной, летом, осенью, круглый год (подчеркнуть). |
Примечание. Справка выдается больному лечащим врачом поликлиники для получения путевки на санаторно-курортное лечение и остается в делах медицинских подразделений МВД, УВД, УЛИТУ как основание для выдачи путевки.
По получении путевки больной является к лечащему врачу за получением санаторно-курортной карты.
М.П. | Зав. отделением | ________________________________________________ |
|
| (подпись, Ф.И.О.) |
| Лечащий врач | ________________________________________________ |
|
| (подпись, Ф.И.О.) |
"___" ___________ 19___ г. | | |