___________________________________ |
|
(наименование и адрес лечебного учреждения) |
|
первичный - продолжение листка N (соответствующее подчеркнуть) |
|
Листок освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности N
выдан _____________________ 19_____ г. | врачом | |
___________________________________ | возраст _________ медкарта N _________ | |
(звание, фамилия, имя, отчество |
| ист. б-ни N _________ |
нетрудоспособного) |
|
|
место работы _____________________________________________________________ | ||
Диагноз | Заключительный диагноз |
|
|
Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай, связанный (не связанный) с исполнением служебных обязанностей, карантин, уход за больным, санаторно-курортное лечение, дородовой или послеродовой отпуск): _____________
Режим | Отметка о нарушении режима | Подпись врача |
Находился в стационаре с ___________ по ____________ 19_____ г.
Направлен на ВВК _______ 19_____ г.
Решение ВВК ___________ Подпись начальника ВВК ___________
Освобождение от служебных обязанностей
С какого числа | По какое число включительно (прописью число, месяц) | Должность и Ф.И.О. врача | Подпись врача |
с |
|
|
|
с |
|
|
|
с |
|
|
|
Приступить к службе | _____________________ | Подпись | |
| (прописью число, месяц) | врача | ___________ |
Выдан новый листок N ______________________ |
| ||
Печать лечебного учреждения |
| ||
(Оборотная сторона)
Сотрудник, получивший освобождение по болезни, обязан выполнять назначенный ему лечащим врачом режим и являться на прием в указанный срок.
Листок освобождения от службы без номера, штампа и печати лечебно-профилактического учреждения недействителен.
Сотрудник, не закрывший в установленном порядке листок освобождения от службы, к исполнению служебных обязанностей не допускается.