О Типовом порядке инспекционной деятельности таможенных органов Союзного государства

"___" __________ 20___ г.

(место проведения опроса)

Опрос начат "___" __________ 200 ___ г. в "___" час. "___" мин.

Окончен "___" ______________ 200 __ г. в "___" час. "___" мин.

(должность, таможенный орган, фамилия, имя, отчество

должностного лица, составившего акт опроса)

в присутствии

(фамилия, имя, отчество, место работы, должность)

в соответствии со ст.186 Таможенного кодекса Республики Беларусь/Российской Федерации в ходе проведения проверки (ревизии) финансово-хозяйственной деятельности произвел опрос

Фамилия_______________________________________________________________

Имя, отчество __________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Место рождения ________________________________________________________

Место работы, должность, телефон ________________________________________

Место жительства (адрес места проживания), телефон _______________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

По существу заданных вопросов поясняю следующее:

Вопрос:

Ответ:

Вопрос:

Ответ:

Акт опроса мною прочитан, с моих слов записано верно.

Дополнения и замечания:

(не имеются/если имеются, то какие именно)

Опрашиваемое лицо

(подпись)

Участвовавшие (присутствовавшие) лица

(подпись)

Должностное лицо таможенного органа

(подпись)