О медицинских регламентах допуска к работам, непосредственно связанным с движением поездов, и деятельности врачебно-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений федерального железнодорожного транспорта

МПС

Форма АКУ-22

0387813

Направляется для обязательного медицинского осмотра во врачебно-экс-

пертную комиссию поликлиники (больницы)  __________________________

_________________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________

Для освидетельствования предварительного, очередного, внеочередного

(нужное подчеркнуть)

(указать причины) ________________________________________________

_________________________________________________________________

Дата рождения/сколько полных лет  _________________________________

Место работы  ___________________________________________________

Профессия (должность), в которой освидетельствуется (особо отметить машинистов, назначаемых и работающих на поездной работе "в одно лицо") ___________________________________________________________

_________________________________________________________________

Стаж работы в данной и сходных профессиях _________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - -

рисунок

Годен, срок переосвидетельствования: в установленном порядке (подчеркнуть), индивидуальный  ___________________________________

(указать)

Допущен в индивидуальном порядке при условиях:  ___________________

(указать)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Не годен в соответствии со статьей медицинских противопоказаний* N  _____ приказа МПС России N ____, Минздрава России N ____, Минздрава СССР N __________

Рекомендации по изменению условий труда _________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Подпись освидетельствованного лица ______________________________

Подпись председателя комиссии _____________ / ____________________/

" ___ " _______  _______ г.

М.П.

МПС

Форма АКУ-23

0387814

_______________________________________________________________

(наименование направляющего лечебно-профилактического учреждения)

________________________________________________ железной дороги

Фамилия ______________________________________________________

Имя __________________________________________________________

Отчество ______________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________

Место работы __________________________________________________

Профессия (должность), в которой освидетельствуется ________________

Стаж работы в данной и сходных профессиях _______________________

Анамнез

Наследственность, перенесенные болезни, операции, травмы, наличие припадков и обмороков, аллергические реакции _____________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Состояние питания _____________ Рост _____ Вес __________________

Вид    работы   и  факторы производства, в связи с которыми подлежит

медицинскому освидетельствованию: обеспечивает движение поездов; осуществляет профессиональную деятельность в условиях повышенной опасности (связан с выходом на железнодорожные пути) - нужное подчеркнуть; подвергается воздействию опасных и вредных производственных факторов (указать каких, в соответствии с данными раздела "профессиональный маршрут" учетной формы АКУ-22 МПС России) _______________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Дата

Данные осмотра и заключение терапевта

Подпись

1

2

3