Приложение 6
(рекомендуемое)
Наименование лаборатории
или органа по сертификации
АКТ | |||||||||
Наименование изготовителя (заявителя) | _______________________________________ | ||||||||
|
| ||||||||
Наименование и адрес организации, где производился отбор образцов (проб) ____________ | |||||||||
______________________________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________________ | |||||||||
| |||||||||
Наименование вида продукции | ______________________________________________ | ||||||||
|
| ||||||||
Единица измерений | _________________________________________________________ | ||||||||
|
| ||||||||
Размер партии | ______________________________________________________________ | ||||||||
|
| ||||||||
Результат наружного осмотра партии | __________________________________________ | ||||||||
| состояние упаковки, маркировки | ||||||||
Дата выработки | ____________________________________________________________ | ||||||||
|
| ||||||||
Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ | ______________________________ | ||||||||
|
| ||||||||
Количество отобранных образцов | _____________________________________________ | ||||||||
| масса, упаковочные единицы | ||||||||
(для испытаний ______________________) |
| ||||||||
|
| ||||||||
(для контрольных образцов ____________) |
| ||||||||
|
| ||||||||
Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в соответствии с требованиями (ГОСТ, СанПиН и т.п.) | |||||||||
|
| ||||||||
Место и дата отбора проб ________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________________ | |||||||||
|
| ||||||||
Подписи: |
| ||||||||
|
| ||||||||
От изготовителя (заказчика) | ___________ |
| __________________ | ||||||
| подпись |
| инициалы, фамилия | ||||||
|
|
|
| ||||||
От лаборатории или органа по сертификации | ___________ |
| __________________ | ||||||
| подпись |
| инициалы, фамилия | ||||||