Об утверждении Инструкции о порядке пенсионного обеспечения сотрудников таможенных органов Российской Федерации и членов их семей (с изменениями на 24 августа 2006 года) (утратил силу с 09.07.2011 на основании приказа ФТС России от 28.06.2011 N 1378)

Размеры бланка - 200х140 мм

Изготовляется из

плотной бумаги

Пенсионное дело N _____________

в там.органе _____________

1. Фамилия, имя и отчество пенсионера

2. Дата и место рождения

3. Спец.звание

4. Должность

5. Кормилец умер "__" ________ _____ года вследствие причин, связанных (не связанных) с исполнением служебных обязанностей.

6. Получатель пенсии

7. Члены семьи, на которых назначается пенсия:

Степень родства

Фамилия, имя и отчество

Число, месяц и год рождения

Группа инвалидности

Прекращение выплаты пенсии

дата

причина

8. Денежное довольствие:

а) должностной оклад

руб.

б) оклад по спец.званию

руб.

в) проц.надбавка за выслугу лет

%

руб.

г) стоимость прод.пайка

руб.

9. Надбавки к пенсии и повышения

10. Пенсия назначена с "__" ________ года на ___ иждивенца(ов) в размере ______ %

11. Сумма пенсии в месяц

12. Пенсия подлежит выплате до

13. Условия выплаты пенсии

14. Удержания из пенсии

15. Сбербанк N

лиц.счет N

Сбербанк N

лиц.счет N

Сбербанк N

лиц.счет N

16. Адрес пенсионера и телефон:

17. Прочие отметки

Руководитель таможенного органа

М.П.

Начальник подразделения

пенсионной службы

"__" ________ _____ года

Оборотная сторона формы

18. Отметка о выплате пенсии

(перерасчете)

С какой даты

N списка

Основание перерасчета

Размер пенсии

Условия выплаты (на дом, через Сбербанк)