Об утверждении Инструкции о порядке пенсионного обеспечения сотрудников таможенных органов Российской Федерации и членов их семей (с изменениями на 24 августа 2006 года) (утратил силу с 09.07.2011 на основании приказа ФТС России от 28.06.2011 N 1378)

Кому

(кого)

(звание, фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по адресу:

телефон:

     В связи с увольнением со службы

прошу

назначить мне пенсию

(указать вид пенсии: за выслугу лет, по инвалидности - какой группы).

Назначенную пенсию прошу перечислять в учреждение (филиал) Сберегательного

банка

(номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)

на лицевой счет N

либо переводить по почте

О себе сообщаю следующие данные:

1. Родился

(число, месяц, год и место рождения)

2. На день увольнения со службы зарегистрирован в

(указать населенный пункт)

3. Последняя штатная должность перед увольнением со службы

4. При увольнении выплачено денежное довольствие по

(число, месяц, год)

Оборотная сторона формы

5. В настоящее время

(указать, получает ли пенсию, от какого органа, а если выплата

пенсии от другого органа прекращена, то с какого времени)

6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по следующим

основаниям:

(указать об участии в боевых действиях,

работах по ликвидации последствий радиационных аварий и др.)

     7. Имею право на дополнительное ежемесячное материальное обеспечение за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией по следующим основаниям:  

.

(указать, какие государственные награды Российской Федерации имеются)

     8. Совместно со мною проживают следующие члены семьи:

(указать фамилии, имена и отчества, число, месяц, год рождения жены или мужа и детей, время предстоящего окончания детьми образовательных учреждений)

     9. В настоящее время

работаю

(да, нет)

(место работы, занимаемая должность)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

Подпись заявителя

"__" ________ _____ года

     Заявление принято "__" ________ _____ года

     Предъявлен

(паспорт или другой документ, его номер, кем и когда выдан)

Подпись должностного лица ____________________________