Заявление
на внесение изменений в конструкцию транспортного средства
в Государственную инспекцию безопасности дорожного движения |
______________________________________________________________________________ |
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ | ||
Государственный регистрационный | Номер кузова ________________________ | |
знак _______________________________ |
| |
___________________________________ | Цвет _______________________________ | |
Идентификационный номер (VIN)________ | Мощн. двиг. (кВт/л.с.) __________/________ | |
___________________________________ | | |
Марка, модель ______________________ |
| |
Тип ТС _____________________________ | | |
Орг.-изготовитель ____________________ | ____________________________________ | |
Категория (А, В, С, D, прицеп-Е) _________ |
| |
___________________________________ | Регистрационный документ ____________________________________ | |
Год выпуска ________________________ | (наименование рег. документа, | |
Модель, номер двигателя _____________ | ____________________________________ | |
___________________________________ | серия, номер, дата выдачи) | |
Номер шасси (рамы) _________________ |
| |
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕ | ||
| ||
_______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество или наименование организации) | ||
_______________________________________________________________________________ (субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; улица; дом, корп., квартира) | ||
Доверенность (для представителя собственника) ______________________________________ | ||
| (когда, кем выдана, номер в реестре) |
Прошу рассмотреть вопрос о внесении следующих изменений в конструкцию | ||
транспортного средства:___________________________________________________________ | ||
_______________________________________________________________________________ (подробно описываются изменения в конструкцию (тип и марка | ||
_______________________________________________________________________________ устанавливаемых узлов и агрегатов взамен штатных, способ монтажа и т.п.) | ||
_______________________________________________________________________________ | ||
" __ " _______ 200 ___ г. | ______________________________________ |
(Оборотная сторона заявления на внесение 1. Данное изменение конструкции транспортного средства _____________________________ |
______________________________________________________________________________ (указывается необходимость получения заключения о возможности внесения |
______________________________________________________________________________ изменений в конструкцию, наименования и адреса организаций, |
______________________________________________________________________________ уполномоченных их выдавать) |
2. Работы по внесению изменений должны быть проведены в соответствии с требованиями Порядка контроля за внесением изменений в конструкцию транспортных средств, зарегистрированных в Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации. |
3. Проверка конструкции и технического состояния после внесения изменений в конструкцию транспортного средства может быть выполнена _______________________________________ _______________________________________________________________________________ |
________________________________________________________________________________ |
(указываются наименования и адреса СГТО ГИБДД и ПТО) |
Главный государственный
инспектор безопасности
дорожного движения
___________________________
" __ " _____ 200 __ г. | _______________________ | ______________________ |
|
|
|
М.П. |
|
|