Об утверждении нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации по техническому надзору (с изменениями на 19 февраля 2007 года) (утратил силу с 27.01.2015 на основании приказа МВД России от 22.12.2014 N 1123)

Заявление-декларация
об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства

_______________________________________________________________________________

(наименование и адрес юридического или физического лица, выполнившего

_______________________________________________________________________________

работы по внесению изменений в конструкцию транспортного средства)

В соответствии с лицензией N ________________ от ________________, выданной

_______________________________________________________________________________,

(наименование организации, выдавшей лицензию)

и сертификатом соответствия N _________________ от _______________, выданного

_______________________________________________________________________________,

(наименование организации, выдавшей сертификат)

произведены следующие работы по внесению изменений в конструкцию транспортного средства _________________________________________________, государственный регистрационный

(марка, модель)

знак _____, идентификационный номер (VIN) ______, N двигателя ___________, N шасси (рамы) ____________, N кузова (коляски) ________________________.

В конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:

_______________________________________________________________________________

(описываются внесенные изменения в конструкцию систем, узлов и

_______________________________________________________________________________

агрегатов транспортного средства)

_______________________________________________________________________________

(Оборотная сторона заявления-
декларации об объеме и качестве работ
по внесению изменений в конструкцию
транспортного средства)

     

Характеристики транспортного средства после внесенных изменений в его конструкцию

 Габаритные размеры, мм:

Длина _______________, ширина ________, высота  _________, база  ______________

Полная масса, кг ____________________, Снаряженная масса, кг __________________

Тип кузова ________________________________________________________________

Количество мест для перевозки людей (включая водителя) ________________________

Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): ____________________________________

Система питания: __________________________________________________________

Трансмиссия:  _____________________________________________________________

Сцепление: _______________________________________________________________

Коробка передач: __________________________________________________________

Главная передача: _________________________________________________________

Подвеска:  ________________________________________________________________

Рулевой механизм:  ________________________________________________________

Тормозные системы: _______________________________________________________

Шины: ___________________________________________________________________

Дополнительное оборудование кузова _________________________________________

Прочее___________________________________________________________________

Работы выполнены качественно и в соответствии с заключением ___________________

_________________________________________________________________________

                (указывается организация, выдавшая заключение)

Приложение: копия заключения о возможности внесения изменений в конструкцию транспортного средства на ____ л.

" __ " _________ 200 ___ г.

_____________________

_______________________

(подпись)

(фамилия)

М.П.