Об утверждении нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации по техническому надзору (с изменениями на 19 февраля 2007 года) (утратил силу с 27.01.2015 на основании приказа МВД России от 22.12.2014 N 1123)

Заявление
на выдачу свидетельства о допуске
транспортного средства к перевозке
опасных грузов

В Государственную инспекцию безопасности дорожного движения

___________________________________________________________

Сведения о транспортном средстве:

Марка, модель транспортного средства __________________________________________________

Тип транспортного средства  ___________________________________________________________

Государственный регистрационный знак _________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Сведения о собственнике транспортного средства:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество или наименование организации)

Адрес собственника: __________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации;

___________________________________________________________________________________

район; населенный пункт; улица; дом, корп., квартира)

Доверенность (для представителя собственника) __________________________________________

___________________________________________________________________________________

(когда, кем выдана, номер в реестре)

и его адрес _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Прошу  рассмотреть   вопрос   о   выдаче   свидетельства   о   допуске   указанного

транспортного средства к перевозке следующих опасных грузов: ______________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

" __ " ___________ 200 __ г.

______________________________
(подпись)

(оборотная сторона заявления на выдачу
свидетельства о допуске транспортного
средства к перевозке опасных грузов)

На основании заключения _____________________________________________________

(указать организацию, выдавшую

_________________________________________________________________________________

заключение о возможности допуска транспортного средства к международной

_________________________________________________________________________________

перевозке отдельных опасных грузов, номер заключения и дату его выдачи)

и по результатам контроля конструкции, технического состояния и оборудования транспортного средства (вычеркнуть ненужное):

выдано  свидетельство   о   допуске   транспортного средства к перевозке опасных

грузов 00 АА N 000000;

отказано  в  выдаче  свидетельства  о допуске транспортного средства к перевозке

опасных грузов по причине ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________

/_______________________/

(подпись должностного лица, проводившего проверку)

(фамилия)