Приложение 3
_____________________________________________ | Форма 9 |
(наименование органа социального обеспечения) |
|
КНИГА
учета путевок на 19_____ год
Дата получения путевки | Приход | Расход | |||||
| наиме- | наиме- | срок действия путевки | стоимость путевки | дата выдачи путевки | фамилия и инициалы пенси- | номер пенси- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛИЦЕВОЙ
I. Раздел. Сведения о получателе
Код органа соцобеспечения | 3 |
|
|
| получателя пенсии, | ||
А | Код города, поселка, села, деревни | 4 |
|
|
| _______________________ | |
р | Код улицы | 5 |
|
|
| _______________________ | |
с | Номер дома, корпуса | 6 |
|
|
| _______________________ | |
| Номер квартиры | 7 |
|
|
| _______________________ | |
| Индекс предприятия связи | 8 |
|
|
|
| |
| Код доставочного участка | 9 |
|
|
|
| |
| Дата выплаты | 10 |
|
|
|
| |
| Номер отделения Сберегательного банка СССР | 11 |
|
|
|
| |
|
| Номер филиала | 12 |
|
|
|
|
|
| Номер счета вклада | 13 |
|
|
|
|
| Код вида пенсии, пособия | 14 |
|
|
|
| |
| Источник финансирования | 15 |
|
|
|
| |
| Способ выплаты | 16 |
|
|
|
| |
| Сведения о работе | 17 |
|
|
|
| |
Пол (код) | 18 | Дата рождения | 19 | Серия, номер паспорта | 20 | Дата первона- | 21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Раздел. Сведения о нетрудоспособных членах семьи и детях
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Родственные отношения |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
|
5 |
|
|
|
6 |
|
|
|
7 |
|
|
|
8 |
|
|
|
9 |
|
|
|
10 |
|
|
|
11 |
|
|
|