Об утверждении Правил составления актов при перевозках грузов на железнодорожном транспорте (утратил силу с 10.01.2004 на основании приказа МПС России от 18.06.2003 N 45)

Составлен на станции

_______________________

(наименование)

код

Дорога ________________________________________________________

(наименование)

код

Дата составления ____ час ____мин

Номер вагона

Собственник _______________________________

(наименование государства)

код

Год постройки (месяц, год)

Дата и вид последнего планового ремонта__________________________

код

Наименование ВЧД (ВРЗ),  выполнившего ремонт _________

код

Пробег на момент повреждения вагона:

_______________________

_______________________

_______________________

(накопленный)

(после капитального)

(межремонтный)

Причина повреждения______________________________________________________

(нарушение ПТЭ, Инструкции по движению и маневровой работе,

_________________________________________________________________

технических условий погрузки и крепления грузов и т.д.)

Поврежден на _____________________________________________________________

(N пути, поезда, подъездной путь и т.п.)

_________________________________________________________________________

Организация, повредившая вагон _____________________________________________

________________________________

(наименование организации, Ф.И.О.)

1. Перечень повреждений вагона

Количество поврежденных деталей

Стоимость поврежденной детали

Сумма

Стоимость восстановления повреждений_______________________________________

Сумма штрафа ____________________________________________________________

Общая сумма за повреждение вагона__________________________________________

Дополнительные данные:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Вагон подлежит _________________________________________________________

(вид требуемого ремонта или исключения из инвентаря)

_________________________________________________________________________

* Осмотрщик вагонов или мастер вагонного депо (работник, назначенный начальником отделения дороги)

** Главный ревизор по безопасности отделения дороги или ревизор по вагонному хозяйству отделения дороги (при столкновениях или сходах и повреждении рефрижераторного подвижного состава)

__________________________

____________________________________________

(подпись)

(подпись)

___________

* Подчеркнуть соответствие лица, подписавшего акт.

** Подписывается при повреждении вагона при сходах, столкновениях, повреждении рефрижераторного подвижного состава.

Начальник вагонного депо __________

Представитель организации, повредившей вагон

(подпись)

_________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

М.П.

М.П.

* Руководитель обслуживающей бригады рефрижераторной секции, АРВ-Э ___________________________________

(подпись)

__________

* Подписывается при повреждении рефрижераторного состава.

М.П.

Вагон направляется для ремонта на ___________________________________ завод (депо)

(наименование)

_________________ ж.д, или организацию _____________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование)

вагонным депо ______________________ со станции ______________________________

(наименование)

(наименование)

__________________________________ ж.д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М

(наименование)

"__"________________________ ______ г.

(дата)

Начальник вагонного депо _______________________

(подпись)

Вагон принят из текущего ремонта ___________________________________________.

(дата и время)

Порядковый номер записи в книге ВУ-16 _______________________________________

_________________________________________________________________________

(должность и подпись представителя вагонного депо)

от  "___"________________ ______г. на вагон N

Перечень дополнительных повреждений, вызванных выполнением работ по ликвидации крушения, столкновения или схода вагона:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ненормальное дополнительное повреждение _________________________

Заключение комиссии об отнесении вагона по степени повреждения к виду ремонта или исключению из инвентаря с указанием основания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"__________ ___ г.

(дата)

Подписи:

Начальник вагонного депо

___________________________________

Начальник восстановительного поезда

___________________________________