Соглашение об обязательном страховании пассажиров при международных автомобильных перевозках

     Настоящим актом подтверждается, что гражданин (Ф.И.О. полностью)

________________________________________________________________________

паспорт: серия____ N____ выдан____________________________________________

________________________________________________________________________

проживающий по адресу ___________________________________________________

________________________________________________________________________

являясь пассажиром автотранспортного средства (марка; государственный регистрационный номер) __________________________________________________

________________________________________________________________________

принадлежащего (полное наименование юридического лица, адрес)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

перевозился(лась) по проездному документу (или страховой полис) серии

N____рейсом N____из ____________________________________________________

Место, дата и время несчастного случая______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Кем оказана первая медицинская помощь и куда пострадавший был направлен на дальнейшее лечение (наименование медицинского учреждения, адрес месторасположения)______________________________________________________

________________________________________________________________________

Перевозка пассажира указанным автотранспортным средством застрахована в страховой компании (наименование, адрес) _________________________________

________________________________________________________________________

в соответствии с договором N ___от "___"______199   года

________________________________________________________________________

Выдан страховой полис____________________________________________

Ф.И.О., подпись перевозчика (страхователя)

"___"_________199   года

__________________________________

/М.П./