Код формы по ОКУД |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Код учреждения по ОКПО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации | Медицинская документация | |||||||||
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом активного туберкулеза, сифилиса,
гонореи, трихомониаза, хламидиоза,
урогенитального герпеса, аногенитальных
(венерических) бородавок, микроспории,
фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы
1. Фамилия, имя, отчество | _______________________________________________________________________________ | |||||||
2. Пол ____ | 3. Возраст _____________ | 4. Место работы, должность__________________________________________ | ||||||
| (дата рождения) |
|
| |||||
|
| ___________________________________________________________________ | ||||||
5. Дата обращения | _________________ | 6. Адрес больного: | ____________________________________________ | |||||
| (год, число, месяц) |
| ||||||
населенный пункт ____________________ | район _________________________________________________________________ | |||||||
улица _________________ | дом __________ | корпус _______ | кв. _____________ | |||||
7. Житель города, села (подчеркнуть) | ||||||||
8. Социальная группа: рабочий, служащий, не работающий, безработный, учащийся, пенсионер по возрасту, инвалид, другая ____________________ (вписать) | ||||||||
9. Категория больного: житель другой территории Российской Федерации, иммигрант*, БОМЖ*, контингент УИН, СИЗО, других ведомств (указать какое), иностранные граждане (подчеркнуть), другая ___________________________ (вписать) | ||||||||
__________________ * К иммигрантам следует относить лиц, зарегистрированных миграционной службой; БОМЖ - лицо без определенного места жительства. | ||||||||
10. Подробный диагноз: ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||
11. Метод выявления заболевания: флюорография, рентгенография, микроскопия люминесцентная микроскопия, посев, туберкулиновая проба, гистология (подчеркнуть), другое ____________________ (вписать). | ||||||||
| ||||||||
12. Подтвержден ли диагноз лабораторными исследованиями, рентгенологическими (подчеркнуть) | ||||||||
13. Для туберкулезных больных: | ||||||||
13.1. наличие БК: есть, нет (подчеркнуть), наличие распада: есть, нет (подчеркнуть) | ||||||||
13.2. метод определения БК: микроскопия, посев (подчеркнуть), другое _________ ___________________ (вписать) | ||||||||
14. Место выявления заболевания: поликлиника, общесоматический стационар, ПТД, КВД (подчеркнуть), другое ____________ (вписать) | ||||||||
15. Обстоятельства, при которых выявлено заболевание: обращение, активное выявление, посмертное выявление (подчеркнуть), другое ______________ (вписать) | ||||||||
16. Дата установления окончательного диагноза заболевания: ) | ||||||||
__________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||
(фамилия, имя, отчество врача, установившего диагноз) | ||||||||
| Подпись врача __________________________ | |||||||
Извещение составляется на следующие формы заболеваний:
1. Активный туберкулез органов дыхания
2. Туберкулезный менингит
3. Милиарный туберкулез
4. Активный туберкулез костей и суставов (с указанием локализации)
5. Туберкулез мочеполовых органов
6. Все прочие формы активного туберкулеза
7. Сифилис - все формы
8. Гонорея, в т.ч. осложненная
9. Трихомониаз
10. Хламидиоз
11. Урогенитальный герпес
12. Аногенитальные (венерические) бородавки
13. Микроспории 14. Фавус 15. Трихофития | с указанием локализации: а) волосистой части головы; б) ногтей; в) гладкой кожи |
16. Микоз стоп
17. Чесотка
18. Трахома
ИНСТРУКТИВНЫЕ УКАЗАНИЯ
1. Извещение составляется врачом на каждого больного на случай впервые выявленного заболевания по месту его выявления.