Приложение N 4
к приказу Минздрава России
от 07.06.99 N 220
Временная форма учета проведения высокотехнологичных видов
медицинской помощи (заполняется отдельно по взрослым и детям)
Наименование учреждения _____________________________________________
N п/п | Ф.И.О. | Воз- раст | Место житель- ства | Наиме- нование напра- вившей органи- зации | Дата | Наименование высокотехно- логичного вида медицинской помощи (строго в соответствии с перечнем) | Сроки | ||
|
|
|
|
| поступление медицинских документов (больного) | принятие решения Комиссии |
| Госпи- тали- зация | Вы- пис- ка |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Место печати | Руководитель учреждения |
| Председатель Комиссии |
| ||||
подпись | Ф.И.О., | дата |
| подпись Ф.И.О., | дата | |||
Руководитель Департамента
организации медицинской
помощи населению
А.А.Карпеев
Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
А.И.Зелинская
Начальник Отдела
статистики и информатики
Е.А.Тишук