Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности N ПГ и Инструкции по ее составлению (утратил силу на основании приказа ФОМС от 02.06.2006 N 64)

Представляют

Сроки представления

СМО и филиалы ТФОМС
 - исполнительной дирекции ТФОМС

в сроки, установленные
исполнительной дирекцией ТФОМС

исполнительная дирекция ТФОМС
 - Федеральному фонду ОМС

до 30 июля отчетного года и до 1 марта следующего за отчетным года

N
стр.

Количество обращений за отчетный период

письменных, в т.ч.

устных, в т.ч.

всего, в т.ч.

обоснованных

ТФОМС

СМО

ТФОМС

СМО

ТФОМС

СМО

1

2

3

4

5

6

7

8

9

поступило обращений,
в т.ч. по причинам:

1

обеспечение полисами ОМС

2

выбор ЛПУ в системе ОМС - всего, из них;

3

- на федеральном уровне

4

- на территориальном уровне

5

выбор врача

6

организация работы ЛПУ

7

санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ

8

этика и деонтология медицинских работников

9

качество медицинской помощи

10

лекарственное обеспечение - всего, из них:

11

- в стационаре

12

- лиц, имеющих льготы

13

отказ в медицинской помощи по ОМС - всего, из них:

14

- на территории страхования

15

- вне территории страхования

16

взимание денежных средств за мед. помощь по ОМС - всего, из них:

17

- на территории страхования

18

- вне территории страхования

19

взимание денежных средств в ЛПУ, не входящих в ОМС

20

просьбы о выделении средств для оплаты медицинской помощи

21

х

консультации

22

х

прочие

23

Итого:

24

Поступило обоснованных обращений, связанных с недостатками в работе

N стр.

Количество обращений

1

2

3

органов законодательной власти

1

органов исполнительной власти

2

ТФОМС (их филиалов)

3

СМО

4

ЛПУ

5

страхователей

6

других

7

Всего:

8

N стр.

Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке

количество случаев, всего

из них удовлетворено

из них с материальным возмещением

сумма возмещения, руб.

1

2

3

4

5

6

ТФОМС

1

СМО

2

Итого:

3

Лица, обратившиеся за защитой прав граждан

N стр.

Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке

Сумма возмещения по удовлетворенным искам, руб.

дел в производстве на начало отчетного периода

подано судебных исков за отчетный период

количество рассмотренных судебных дел

всего

в том числе

отказано

удовлетворено

1

2

3

4

5

6

7

8

пациент

1

ТФОМС

2

СМО

3

страхователь

4

другие

5

Итого:

6

Причины обращений (признанных обоснованными)

N стр.

Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке

Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке по инициативе

ТФОМС

СМО

ТФОМС

СМО

пациента

страхователя

других истцов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Обоснованных обращений - всего, вт. ч.:

1

- обеспечение полисами ОМС

2

- выбор ЛПУ в системе ОМС

3

- выбор врача

4

- качество мед. помощи

5

- лекарственное обеспечение

6

- отказ в медицинской помощи по ОМС

7

- взимание денежных средств за медицинскую помощь по ОМС

8

Прочие

9

Итого:

10