Приложение 1
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 3 июля 2000 года N 241
Министерство здравоохранения | Код формы по ОКУД |
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ребенка для образовательных учреждений дошкольного,
начального общего, основного общего, среднего (полного)
общего образования, учреждений начального и среднего
профессионального образования, детских домов и школ-интернатов
1. Общие сведения о ребенке | |||||||||
1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка | ________ | 1.2. Дата рождения | ______ | ||||||
1.3. Пол (М/Ж) | 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.) | ___________ | |||||||
1.5. тел. м/жит. | _____ | 1.б. Обслуживающая поликлиника | ___ | 1.7.тел. | __ | ||||
1.8. Характеристика образовательного учреждения* | |||||||
| 1.8.1. ДДУ | 1.8.2.Учрежд. общ. среднего образования | 1.8.3. Детский дом | ||||
| 1.8.1.1. | 1.8.1.2. | 1.8.2.1. | 1.8.2.2. | 1.8.3.1. | 1 8.3.2. | |
Месяц |
|
| 1.8.2.1.1. | 1.8.2.1.2. |
|
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
поступ |
|
|
|
|
|
|
|
ления |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.8. Характеристика образовательного учреждения (продолжение) | ||||||
| 1.8.4. Школа - интернат | 1.8.5. Учрежд. нач. профессион. образования | 1.8.6. Учрежд. средн. профессион. образования | ||||
| 1.8.4.1. | 1.8.4.2. | 1.8.5.1. | 1.8.5.2. | 1.8.6.1. | 1.8.6.2. | |
Месяц, | 1.1.4.1.1. | 1.1.4.1.2 |
|
|
|
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
поступ |
|
|
|
|
|
|
|
ления |
|
|
|
|
|
|
|
________________
* 4-м знаком кодируется характер учреждения: 1. - общее, 2. - коррекционное.
5-м знаком кодируется вид учреждения: 1. - с традиционным построением учебного процесса, 2. - с повышенным содержанием обучения.
1.9. Неблагоприятные проф.-производств. факторы (для данного учреждения профессионального образования, с какого года) _______________________
1.10. Аллергия | |||||
Вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания | Аллерген | Возраст начала | Тип реакции | Год уст. диагноза | Примечания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Анамнестические сведения | |||||
N стр. | Родители | Фамилия, И. О. | Г/рождения | Образование* | Раб.тел. |
2.1. | мать |
|
|
|
|
2.2. | отец |
|
|
|
|
________________
* 3-м знаком кодируется уровень образования: 1. - б/обр., 2. - н/ср., 3. - ср., 4. - ср.-спец., 5 - н/высш., 6. - высш.
2.3. Х-ка семьи - полная, неполная (подчеркнуть); 2.4. Микроклимат в семье - благоприятн., неблагоприятн (подч.)
2.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната, индивидуальный стол, нет); 2.6. Семейный анамнез (заболевания у родств. 1-2 покол.) _______________
_____________________________________________________________________
2.7. Внешкольные занятия | |||||||||||||||||
Код | Вид занятий | Возраст / час. в неделю | |||||||||||||||
|
| 4 | 5 | 6 | 7 | 10 | 12 | 14 - 15 | 16 - 17 | ||||||||
2.7.1 | Спорт (указать какой, в т.ч. танцы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.7.2. | Музыка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.7.3. | Иностранный язык |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.7.4. | Другие занятия (указ.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.8. Перенесенные заболевания | |||||
Код | Заболевание | Дата | Код | Заболевание | Дата |
2.8.1. | Корь |
| 2.8.9. | Брюшной тиф |
|
2.8.2. | Коклюш |
| 2.8,10. | Туберкулез |
|
2.8.3. | Скарлатина |
| 2.8.11. | Ревматизм |
|
2.8.4. | Дифтерия |
|
| Другие (указать какие) |
|
2.8.5. | Ветряная оспа |
| 2.8.12. |
|
|
2.8.6. | Инфекционный паротит |
| 2.8.13. |
|
|
2.8.7. | Краснуха |
| 2.8.14. |
|
|
2.8.8. | Инфекционный гепатит |
| 2.8.15. |
|
|