О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с этой деятельностью (с изменениями на 17 ноября 2004 года) (утратило силу)

Отчет об изготовлении лекарственных средств, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, за ______________ 20__ г.

(наименование организации, органа исполнительной власти)

Почтовый адрес

Юридический адрес

(телефон, факс, адрес электронной почты)

     Лицензия

Код (проставляет организация, орган исполнительной власти)

отчитывающейся организации по ОКПО

вида деятельности по ОКДП

отрасли по ОКОНХ

территории по ОКАТО

министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

организа- ционно- правовой формы по ОКОПФ

формы собствен-
ности
по ОКФС

1

2

3

4

5

6

7

8

Код единицы измерения по ОКЕИ: грамм - 163

Наименование наркотического средства и психотропного вещества, используемых для изготовления лекарственных средств

N строки

Код по отраслевому разделу ОКП

Количество изготовленных лекарственных средств в пересчете на действующее наркотическое средство и психотропное вещество за отчетный период

Запас (остаток) изготовленных лекарственных средств в пересчете на действующее наркотическое средство и психотропное вещество на 31 декабря отчетного года

1

2

3

4

5

Руководитель организации, органа исполнительной власти

________________
(ф.и.о.)

________________
(подпись)

Должностное лицо, ответственное за заполнение формы

________________
(должность)
________________
(номер телефона)

________________
(ф.и.о.)
"__"________ 20__год
(дата составления
документа)

________________
(подпись)