Об утверждении Инструкции об организации и порядке проведения государственной регистрации изделий медицинского назначения и медицинской техники зарубежного производства в Российской Федерации (с изменениями на 13 декабря 2001 года) (утратил силу)

Приложение N 2

     
ЗАЯВКА
на регистрацию (перерегистрацию) медицинского
изделия в Российской Федерации

1. Организация-заявитель, страна, почтовый адрес, контактный телефон, факс.

2. Организация - производитель медицинского изделия, страна, почтовый адрес, контактный телефон, факс.

3. Наименование медицинского изделия с указанием его точной комплектации.

4. Назначение медицинского изделия.

5. Произошли ли какие-либо изменения с момента регистрации медицинского изделия в Российской Федерации, указать какие (заполняется в случае перерегистрации медицинского изделия).

Дата                                                                              Подпись и печать заявителя