ЗАЯВКА
на получение разрешения на деятельность
российских физических и юридических лиц в
районе действия Договора об Антарктике
Заявитель_________________________________________________________________ |
(для юридических лиц - полное название организации с указанием организационно-правовой формы; для физических лиц - |
__________________________________________________________________________ |
Ф.И.О. полностью) |
Данные о Заявителе: |
Юридический адрес: |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
Телефон______________Факс______________Телекс_____________________________ |
Расчетный счет: |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
Для физических лиц - паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан): |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
Ответственное лицо, назначаемое Заявителем для контактов (Ф.И.О., должность, телефон, E-mail)____________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
Заявитель сообщает следующие данные о планируемой деятельности в Антарктике: |
1. Наименование (вид) планируемой деятельности________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
2. Обоснование необходимости и целесообразности деятельности __________________ |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
3. Цель и задачи указанной деятельности _______________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
4. Основные ожидаемые результаты деятельности и перечень данных, подлежащих хранению в государственных фондах данных Российской Федерации и международному обмену |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
5. Сведения о поддержке данной деятельности со стороны органов государственной власти Российской Федерации, неправительственных организаций, международных организаций (наличие решений о выделении грантов и т.п.) |
___________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
6. Участвующие в заявляемой деятельности федеральные органы исполнительной власти Российской Федерации, другие юридические и физические лица, в т.ч. иностранные |
___________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
7. Срок действия разрешения на осуществление деятельности. Календарный план проведения работ |
___________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
8. Сведения о районе осуществления деятельности |
8.1. Район проведения работ___________________________________________________ |
8.2. Станция, база, судно______________________________________________________ |
8.3. Способ доставки в Антарктику_______________________________________________ |
8.4. Необходимость использования транспортных средств в Антарктике: |
на акватории _______________________________________________________________ |
на континенте_______________________________________________________________ |
8.5. Способ размещения (полевой лагерь, антарктическая станция и др.) |
___________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
9. Данные о персонале, осуществляющем деятельность |
Ф.И.О. | Гражданство | Профессия, квалификация | Возраст | Опыт работы в Антарктике | Примечания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Данные о транспортной технике, используемой Заявителем |
11. Материально-техническое обеспечение, необходимое Заявителю со стороны Российской антарктической экспедиции |
11.1. Здания, помещения, площадь |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
11.2. Суммарная установочная мощность потребляемой электроэнергии, количество необходимой электроэнергии |
__________________________________________________________________________ |
11.3. Наземный транспорт (вид) |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
11.4. Средства связи: |
канал спутниковой ТЛГ связи для служебных целей _______________________часов; |
канал спутниковой связи в режиме ТЛФ/ФАКС/E-mail для служебных целей _____часов |
__________________________________________________________________________ |
|
количество___________ шт., сроком на___________________________ месяцев |
11.5. Потребность в специальном гидрометеорологическом обеспечении |
__________________________________________________________________________ |
11.6. Предоставление дополнительного оборудования, услуг, выполнение специальных подготовительных и вспомогательных работ со стороны Российской антарктической экспедиции |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
11.7. Категории вспомогательных специалистов из числа сотрудников очередной Российской антарктической экспедиции (механики, водители, связисты, повара и пр.), необходимых для выполнения заявляемой деятельности сверх числа специалистов, указанных в пункте 9 (уточняется с учетом возможностей Российской антарктической экспедиции) |
Должность специалиста | Категория, разряд | Вид работ | Предполагаемые трудозатраты (чел/дни) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.8. Характеристика грузов, необходимых для доставки в Антарктику и вывоза обратно (габариты, вес, вид упаковки, число мест и т.д.). В качестве исключения, если доставка отдельных, наиболее ценных приборов требуется на самолетах, указать особо, в том числе маршрут и характеристики груза |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
12. Авиасредства, необходимые для осуществления деятельности:
Тип авиасредства | Кол-во налета часов | Кол-во первичных посадок | Кол-во пассажиров на борту |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Особые условия выполнения деятельности |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
14. Данные о персонале, ответственном за проведение мероприятий по охране окружающей среды |
Ф.И.О. | Гражданство | Профессия, квалификация | Возраст | Опыт работы в Антарктике | Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Есть ли необходимость обучения персонала правилам поведения в Антарктике в соответствии с требованиями Протокола по охране окружающей среды? |
Если нет, укажите, где и когда было проведено обучение |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
16. Данные об организации, проводившей оценку воздействия планируемой деятельности на окружающую среду Антарктики (полное название с указанием организационно-правовой формы, юридический адрес, Ф.И.О. и телефон ответственного исполнителя) |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
17. Перечень учредительных документов |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
18. Номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации организации или индивидуального предпринимателя |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
19. Номер и дата выдачи лицензии на осуществление планируемой деятельности в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |