(Герб государства) | (Государство) |
Выдано на основании положений
МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНВЕНЦИИ
ПО ОХРАНЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ЖИЗНИ НА МОРЕ 1974 года,
измененной Протоколом 1988 года к ней, с поправками
по уполномочию Правительства
(название государства) | |||||||
(уполномоченное лицо или организация) | |||||||
Сведения о судне* | |||||||
________________ * Сведения о судне могут быть (по выбору) включены в таблицу. | |||||||
Название судна | |||||||
Регистровый номер или позывной сигнал | |||||||
Порт приписки | |||||||
Валовая вместимость | |||||||
Дедвейт судна (метрические тонны)** | |||||||
________________ ** Только для нефтяных танкеров, танкеров-химовозов и газовозов. | |||||||
Номер ИМО*** | |||||||
________________ *** В соответствии с "Системой опознавательных номеров судов ИМО", принятой Организацией резолюцией А.1078(28). | |||||||
Тип судна**** | |||||||
_________________ | |||||||
Навалочное судно | |||||||
Нефтяной танкер | |||||||
Танкер-химовоз | |||||||
Газовоз | |||||||
Грузовое судно, иное чем любое | |||||||
из вышеназванных судов | |||||||
Дата постройки: | |||||||
Дата заключения контракта | |||||||
Дата закладки киля или подобной стадии | |||||||
постройки | |||||||
Дата поставки | |||||||
Дата, на которую началось переоборудование | |||||||
или изменение, или модификация существенного | |||||||
характера (где это применимо) | |||||||
Надлежит указать все применимые даты.
НАСТОЯЩИМ УДОСТОВЕРЯЕТСЯ:
1 Что судно освидетельствовано в соответствии с требованиями правила I/10 Конвенции.
2. Что освидетельствованием установлено, что:
.1 состояние конструкции, механизмов, оборудования и снабжения, определенных в упомянутом выше правиле, удовлетворительно и судно отвечает соответствующим требованиям глав II-1 и II-2 Конвенции (кроме тех требований, которые относятся к противопожарным системам и средствам и схемам противопожарной защиты); и
.2 судно отвечает части G главы II-1 Конвенции при использовании ... в качестве топлива/НП*
3 Что две последние проверки подводной части судна проводились | |||
и | (дд/мм/гггг) | ||
4 Что выдано/не выдано* Свидетельство об изъятии.
________________
* Ненужное зачеркнуть.
5 Что судно имеет/не имеет* альтернативных конструкций, мер и устройств, допускаемых правилом(-ами) II-1/55/II-2/17* Конвенции.
________________
* Ненужное зачеркнуть.
6 Что Документ об одобрении альтернативных конструкций, мер и устройств по механическим и электрическим установкам/противопожарной защите* прилагается/не прилагается* к данному Свидетельству.
________________
* Ненужное зачеркнуть.
Настоящее Свидетельство действительно до | **, при условии | |||
проведения ежегодных и промежуточных освидетельствований и проверок подводной части судна в соответствии с правилом I/10 Конвенции. | ||||
________________ ** Внести дату истечения срока действия, установленную Администрацией в соответствии с правилом I/14(а) Конвенции. День и месяц этой даты соответствуют ежегодной дате, определенной в правиле I/2(n) Конвенции, если не внесены поправки в соответствии с правилом I/14(h). | ||||
Дата завершения освидетельствования, на котором основывается настоящее Свидетельство: | ||||
(дд/мм/гггг) | ||||
Выдано в | ||||
(Место выдачи Свидетельства) | ||||
(Дата выдачи) | (Подпись уполномоченного лица, выдавшего Свидетельство) | |||
(Печать или штамп организации, выдавшей Свидетельство) | ||||