(Герб государства) | (Государство) |
Выдано на основании положений
МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНВЕНЦИИ
ПО ОХРАНЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ЖИЗНИ НА МОРЕ 1974 года,
измененной Протоколом 1988 года к ней, с поправками
по уполномочию Правительства
(название государства) |
(уполномоченное лицо или организация) |
Сведения о судне*
________________
* Сведения о судне могут быть (по выбору) включены в таблицу.
Название судна | ||
Регистровый номер или позывной сигнал | ||
Порт приписки | ||
Валовая вместимость | ||
Номер ИМО** | ||
________________ ** В соответствии с "Системой опознавательных номеров судов ИМО", принятой Организацией резолюцией А.1078(28). | ||
НАСТОЯЩИМ УДОСТОВЕРЯЕТСЯ:
Что судно, в силу положений правила | Конвенции, | ||||||||
освобождается от выполнения требований | Конвенции. | ||||||||
Условия, если они имеются, при которых выдается Свидетельство об изъятии: | |||||||||
Рейсы, если они совершаются, на которые выдается Свидетельство об изъятии: | |||||||||
Настоящее Свидетельство действительно до | , | ||||||||
при условии что Свидетельство | , к которому | ||||||||
приложено настоящее Свидетельство, действительно. | |||||||||
Выдано в | |||||||||
(Место выдачи Свидетельства) | |||||||||
(Дата выдачи) | (Подпись уполномоченного лица, | ||||||||
(Печать или штамп организации, выдавшей Свидетельство) | |||||||||
Подтверждение продления Свидетельства, если срок его действия менее 5 лет, в случае применения правила I/14(с)
Настоящее Свидетельство, в соответствии с правилом I/14(с) Конвенции, признается | ||||||
действительным до | , при | |||||
условии что Свидетельство | , к которому приложено | |||||
настоящее Свидетельство, действительно. | ||||||
Подписано | ||||||
(Подпись уполномоченного лица) | ||||||
Место | ||||||
Дата | ||||||
(Печать или штамп организации) | ||||||
Подтверждение в случае проведения освидетельствования для возобновления Свидетельства и применения правила I/14(d)
Настоящее Свидетельство, в соответствии с правилом I/14(d) Конвенции, признается | ||||||
действительным до | , при | |||||
условии что Свидетельство | , к которому приложено | |||||
настоящее Свидетельство, действительно. | ||||||
Подписано | ||||||
(Подпись уполномоченного лица) | ||||||
Место | ||||||
Дата | ||||||
(Печать или штамп организации) | ||||||
Подтверждение продления срока действия Свидетельства до прибытия в порт освидетельствования или на льготный срок, в случае применения правила I/14(e) или I/14(f)
Настоящее Свидетельство, в соответствии с правилом I/14(e)/I/14(f)* Конвенции, признается | |||||
действительным до | , при условии | ||||
что Свидетельство | , к которому приложено | ||||
настоящее Свидетельство, действительно. | |||||
________________ * Ненужное зачеркнуть. | |||||
Подписано | |||||
(Подпись уполномоченного лица) | |||||
Место | |||||
Дата | |||||
(Печать или штамп организации) | |||||