Государственный регистр больных сахарным диабетом
КАРТА
регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом
(нужное обвести)
Раздел 0.
1. Код формы | 2. Дата заполнения карты | 3. КОД учреждения по ОКПО | 4. Дополнительный КОД |
40-99 |
|
|
|
Раздел 1. - Идентификация
1. Номер в регистре ___________________________ |
2. Фамилия ___________________________________ |
3. Имя _______________________________________ |
4. Отчество ___________________________________ |
5. Пол больного: 1 - мужчина; 2 - женщина. |
6. Дата рождения (число, месяц, год).
|
Раздел 2. - Адрес и место жительства
1. Почтовый индекс ______________________ Телефон ____________________ |
2. Республика (край, область) ____________________________ |
3. Населенный пункт ____________________________________ |
4. Район (округ) _________________________________________ |
5. Улица ________________ дом ________ корпус _______ квартира ________
|
Раздел 3. - Сведения о заболевании и лечении сахарного диабета
1. Год установления диагноза: 19____ г., 20____ г. 2. Год начала инсулинотерапии: 19____ г, 20____ г. | ||||
3. Тип диабета: | 1 - 1 тип СД: | 4 - другие типы диабета: | ||
4. Рост (в см) _____________ (пп. 4 и 5 заполняются со слов больного) | ||||
5. Вес (в кг) _______________ | 6. АД ________/___________ мм рт. ст | |||
7. Диета: 1 - нет, 2 - да, 3 - не регулярно. | 8. Самоконтроль: 1 - нет, 2 - да. | |||
9. Название сахароснижающих таблеток и их количество в день, получаемых больным в момент заполнения карты: | ||||
а) _________________________________ __________ таб./сутки | ||||
б) _________________________________ __________ таб./сутки | ||||
в) _________________________________ __________ таб./сутки | ||||
10. Название получаемых инсулинов и их суммарная доза в сутки в момент заполнения карты: | ||||
а) _________________________________ __________ ЕД/сутки | ||||
б) _________________________________ __________ ЕД/сутки | ||||
в) _________________________________ __________ ЕД/сутки | ||||
г) _________________________________ __________ ЕД/сутки
| ||||
11. Последние лабораторные данные: | ||||
НвА1 ______% | Креатинин ________ мкмоль/л | Общ. холестирин _______ ммоль/л | ||
НвА1с _____%
| Микроальбуминурия: 1 - нет, 2 - да. | Альфа-холестирин ______ ммоль/л | ||
| Протеинурия __________ г/л
|
| ||
|
| |||
Раздел 4. - Осложнения сахарного диабета
1. Вид осложнения | 2. Год | |||
| установления осложнения | |||
1. Диабетическая кома: | 1 - нет, 2 - кетоацидотическая, 3 - гиперосмолярная, 4 - лактацидотическая, 9 - нет сведений. | 19___г. 20___г. | ||
|
| |||
|
|
| ||
|
|
| ||
|
|
| ||
6. Диабетическая нефропатия: | 1 - нет, 2 - да, | 19___г. 20___г. | ||
7. Диабетическая сенсорная нейропатия: | 1 - нет, 2 - да, 9 - нет сведений | 19___г. 20___г. | ||
8. Автономная нейропатия: | 1 -нет, 2 - да, 9 - нет сведений | 19___г. 20___г. | ||
9. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей | 1- нет, 2 - да, 9 - нет сведений. | 19___г. 20___г. | ||
10. Диабетическая стопа: | 1 - нет, 2 - ишемическая, 3 - нейропатическая, 4 - смешанная, 5 - без изъязвления, 6 - с изъязвлением, 7 - ампутация (в пределах стопы, но более одного пальца), 8 - ампутация (на уровне голени и выше), 9 - нет сведений. | 19___г. 20___г. | ||
11. Стенокардия: | 1 - нет, 2 - напряжения, 3 - покоя, 9 - нет сведений. | 19___г. 20___г. | ||
12. Инфаркт миокарда: | 1 -нет, 2 - да, 3 - повторный, 9 - нет сведений. | 19___г. 20___г. | ||
13. Нарушение мозгового кровообращения: | 1 - нет, 2 - да, 3 - транзиторное, 4 - с нарушением двигательных функций, 9 - нет сведений. | 19___г. 20___г. | ||
14. Гипертония | 1 - нет, 2 - да, 9 - нет сведений. | 19___г. 20___г. | ||
Примечание: развитие осложнений должно быть связано с сахарным диабетом.
Раздел 5. - Качество жизни.
1. Число дней нетрудоспособности за последние 12 месяцев на момент заполнения карты: |
1. Стационарное лечение ___ дней/12 мес. 2. Амбулаторное лечение ___ дней/12 мес. |
2. Гипогликемии _____ (число/12 мес.) Кетоацидоз _____ (число/12 мес.)
|