О мерах по совершенствованию деятельности органов внутренних дел по исполнению административного законодательства (для служебного пользования)

     От гр. ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) ________________________________________________________

(точный адрес местожительства)

_________________________________________________________________________
(какое имеет отношение к содержащемуся в специальном приемнике)

Прошу принять передачу для _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

N п/п

Наименование продуктов или вещей

Вес, кг

Кол-во

Примечания

Подпись заявителя _____________

"___"________ 20__ г.

Передачу разрешил

_________________________________
(Ф.И.О., должность сотрудника)

Передачу принял

_________________________________

(подпись сотрудника, принявшего передачу)

Передачу получил(а)

_________________________________
(подпись лица, получившего передачу)

"___" _____________ 20__ г.