Приложение N 4
к Инструкции
ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
Мной, ____________________________________________________________________ |
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество |
________________________________________________________, из личной беседы с |
руководителя пенсионного органа) |
гражданкой ________________________________________________________________ |
(фамилия, имя и отчество члена семьи пенсионера) |
и представленных ею документов для назначения пенсии, единовременного пособия за умершего(ую) "__" _____________ 200_ г. супруга(у) сотрудника (пенсионера) УИС Минюста России ________________________________________________установлено: |
(фамилия, имя и отчество кормильца) |
1) Гражданин(ка) _____________________ "__" __________ 19__ г. рождения, проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
(индекс, точный адрес, телефон) |
состоял(а) в зарегистрированном браке с __________________________ и проживал(а) совместно (отдельно) с супругой(ом) на день ее (его) смерти, вел(а) единое хозяйство. |
От совместного брака имели детей: |
__________________________________________________________________________ |
(фамилия, имя, отчество, место жительства, работы, |
__________________________________________________________________________ |
семейное положение, трудоспособность) |
2) Родители: |
Отец _____________________________________________________________________ |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес |
__________________________________________________________________________ |
Мать _____________________________________________________________________ |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес местожительства) |
__________________________________________________________________________ |
С кем проживают родители, получают ли пенсию, размер _______________________ |
__________________________________________________________________________ |
(оказывалась ли умершим помощь, были ли родители на иждивении |
__________________________________________________________________________ |
умершего, имеют ли право на пенсию, единовременное пособие, имеют |
__________________________________________________________________________ |
Ходатайствую о выплате пенсии, единовременного пособия гражданке _________________________ за умершего _____________________________________ |
(фамилия, и., о.) (дата смерти) |
мужа _____________________________________________________________________ |
Руководитель пенсионного органа |
"__" _________ 200_ г. |
Оборотная сторона |
Выводы. |
В результате материального обследования установлено следующее: супруги ____________________________ состояли в зарегистрированном браке с _________________________ и по день смерти супруга(и) вели общее хозяйство и проживали совместно. |
Доход мужа составлял ___________, доход жены ________________. |
Из вышеизложенного следует, что супруг(а) |
- находился(ась) на полном содержании умершей(его) супруги(а); |
- получал(а) от умершей(его) супруги(а) помощь, которая была для него постоянным и основным источником дохода. |
В соответствии со статьей 31 Закона Российской Федерации от 12 февраля 1993 года N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, органах и учреждениях уголовно-исполнительной системы, и их семей" супруг(а) находился(ась) на иждивении супруги(а). |
Начальник территориального органа УИС _______________ |