Об утверждении Инструкции об организации работы по социальному обеспечению сотрудников и их семей в уголовно-исполнительной системе Минюста России (с изменениями на 24 мая 2004 года) (утратил силу на основании приказа Минюста России от 30.12.2005 N 258)

____________________________________

(наименование пенсионного органа)

от _________________________________

(родственное отношение к
 сотруднику УИС, пенсионеру,
 фамилия, имя, отчество
 заявителя)

____________________________________

проживающего по адресу: _____________

____________________________________

(почтовый индекс, район, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
 о назначении пенсии

Прошу назначить мне пенсию по случаю потери кормильца за_____________________

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

(специальное звание, фамилия, имя, отчество сотрудника
УИС, пенсионера)

умершего (погибшего) "__" ___________ 200_ г., на следующих членов семьи, находящихся на его иждивении: ____________________________________________________________

                                                                               (родственное отношение,

____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество и возраст членов семьи, имеют ли

____________________________________________________________________________

инвалидность, находятся ли на полном гособеспечении, а в

____________________________________________________________________________

отношении члена семьи, занятого уходом за детьми до 14 лет, -

____________________________________________________________________________

работает или нет)

Одновременно сообщаю следующие сведения:

1. Семья _________ получала (получает) пенсию ________________________________

(да, нет)

 (где, за кого,  на кого и в какое время)

____________________________________________________________________________

2. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по следующим основаниям: _______________________________________________________

(указать, какие члены

____________________________________________________________________________

семьи и по каким основаниям)

3. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных учреждений ____________________________________________________________________________

4. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший (погибший) _________ имел других членов семьи: __________________________________________________________

(да, нет)

  (указать, каких

____________________________________________________________________________

членов семьи, место их жительства, какую помощь
 оказывал им глава семьи)

Оборотная сторона
приложения N 2 к Инструкции

Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии  (пособия, надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права на дальнейшее ее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в пенсионный орган УИС по месту жительства.

К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

"__" ___________ 200_ г.

____________________________________

(подпись заявителя)

Заявление принято "__" _______________ 200_ г.

Предъявлен паспорт серии ___ N _____________,

выданный _________________________________

_____________________________________________

(должность, звание, подпись, фамилия

_____________________________________________

сотрудника, принявшего заявление)