Об утверждении Инструкции об организации работы по социальному обеспечению сотрудников и их семей в уголовно-исполнительной системе Минюста России (с изменениями на 24 мая 2004 года) (утратил силу на основании приказа Минюста России от 30.12.2005 N 258)

_________________________________

(наименование пенсионного органа)

от _______________________________

(звание, фамилия, имя,
 отчество)

_________________________________

проживающего по адресу: ___________

_________________________________

(почтовый индекс, район, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
 о назначении пенсии

Прошу назначить мне пенсию за выслугу ____ лет, по ____ группе инвалидности (указать вид пенсии) в связи с увольнением со службы.

О себе сообщаю следующие данные:

1. Родился ________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

____________________________________________________________________________

2. На день увольнения со службы проживал в ___________________________________

                                                                                                  (указать местность)

____________________________________________________________________________

3. Последняя должность при увольнении со службы _____________________________

____________________________________________________________________________

4. Денежным довольствием обеспечен по ______________________________________

                                                                                                       (число, месяц)

5. В настоящее время _______________________________________________________

                                                                      (указать, получает ли пенсию, от какого
____________________________________________________________________________

органа, с какого времени прекращена выплата пенсии)

6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по следующим основаниям: _________________________________________________________________

                                                                     (указать об участии в боевых

____________________________________________________________________________

действиях, ликвидации последствий радиационных аварий и др.)

7. Состав семьи: ____________________________________________________________

                                                         (жена, несовершеннолетние дети и другие

____________________________________________________________________________

иждивенцы, даты рождения, группы инвалидности)

Оборотная сторона
приложения N 1 к Инструкции

8. В настоящее время ________________ работаю _______________________________

                                                     (да, нет)                                           (место работы,

_____________________________________________________________________________

занимаемая должность, рабочий телефон)

Состав семьи

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

Год рождения

Род занятий

Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии (пособия, надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права на дальнейшее ее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в пенсионный орган УИС по месту жительства.

К заявлению прилагаю следующие документы: ___________________________________

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

"__" ___________ 200_ г.

____________________________________

(подпись заявителя)

Заявление принято "__" _______________ 200_ г.

Предъявлен паспорт серии ___ N _____________,

выданный _________________________________

_____________________________________________

(должность, звание, подпись, фамилия

_____________________________________________

сотрудника, принявшего заявление)