Приложение N 23
к Инструкции
(в редакции, введенной в действие
с 5 февраля 2003 года
приказом Минюста России
от 27 декабря 2002 года N 357,
- см.предыдущую редакцию)
Размеры бланка 110 х 150 мм
Изготовляется из плотной бумаги
Вид пенсии _____________________________ (желтая полоса) |
Пенсионное дело N _____________________________________ |
1. Фамилия ____________________________________________ |
2. Имя и отчество _______________________________________ |
3. Число, месяц, год рождения _____________________________ |
4. Последнее место службы и должность ____________________ |
_______________________________________________________ |
5. Звание _______________________________________________ |
6. Дата и причина смерти __________________________________ |
________________________________________________________ |
7. Смерть связана или нет с прохождением службы ____________ |
8. Получатель пенсии ______________________________________ |
9. Выслуга: календарная _______ лет, льготная _______ лет |
10. Пенсия назначена по п. п. _____ ст. ст. ____ 3акона РФ от 12 февраля 1993 года N 4468-1 за умершего сотрудника (пенсионера) на ___ членов семьи |
Оборотная сторона
приложения N 23 к Инструкции
Степень родства | Фамилия, имя и отчество | Число, месяц и год рождения | Группа инвалидности | Отметки о прекращении выплаты пенсии | |
|
|
|
| Дата | Причина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Пенсия исчислена из: | |||||
оклад по должности ____ руб. ____ коп. | |||||
оклад по званию ____ руб. ____ коп. | |||||
надбавка за выслугу ___ лет ___% ____ руб. ____ коп. | |||||
стоимости продпайка ____ руб. ____ коп. | |||||
итого денежное довольствие ____ руб. ____ коп. | |||||
в размере ___% денежн. довольствия; пенсия _____ руб. _____ коп. в месяц. | |||||
Надбавки, повышения по п. _____ ст. _____, п. ______ ст. ______, п. __ ст. _____ закона в сумме ________ руб. _____ коп. в месяц. | |||||
С учетом районного коэффициента __________________ размер пенсии составит ____ руб. ____ коп. в месяц. | |||||
12. Сумма пособия ___ руб. ___ коп. | |||||
Условия выплаты ____________________________________ | |||||
Удержания из пенсии _________________________________ | |||||
Отделение Сбербанка ________________________________ | |||||
Адрес пенсионера и телефон: __________________________ | |||||
____________________________________________________ | |||||
Пенсионное дело находится в __________________________ | |||||
Руководитель (сотрудник) пенсионного органа ____ (__________) | |||||