Приложение N 22
к Инструкции
Размеры бланка 110 х 150 мм
Изготовляется из плотной бумаги
Вид пенсии ___________________________________________________ (цветная полоса)* |
Пенсионное дело N ____________________________________________________________ |
1. Фамилия ___________________________________________________________________ |
2. Имя и отчество ______________________________________________________________ |
3. Число, месяц, год и место рождения ____________________________________________ |
_____________________________________________________________________________ |
4. Последнее место службы и должность ___________________________________________ |
______________________________________________________________________________ |
5. Звание _____________________________________________________________________ |
6. Приказом УИН (Минюста) N от "__" _________ 20__ г. уволен по_______________________________________ с "__" ________________________ 20__ г. |
7. Общая продолжительность службы __ лет __ мес. __ дн. |
8. Выслуга: календарная _______ лет, льготная _______ лет |
9. Комиссией МСЭ "__" _________ 20__ г. признан инвалидом ______ группы от военной травмы (в период прохождения службы, общего заболевания) |
10. Пенсия назначена с "__" _____ 20__ г. по п. п. __ ст. ст. __ закона РФ от 12 февраля 1993 года N 4468-1 |
__________
* При выплате за выслугу лет - красная, по инвалидности - синяя.
Оборотная сторона
приложения N 22 к Инструкции
11. Пенсия исчислена из: |
оклад по должности ____ руб. ____ коп. |
оклад по званию ____ руб. ____ коп. |
надбавка за выслугу ___ лет ___% ____ руб. ____ коп. |
стоимости продпайка ____ руб. ____ коп. |
итого денежное довольствие ____ руб. ____ коп. |
а) за выслугу ___ лет (по смешанному стажу ___ лет) |
б) по инвалидности ___ группы |
в размере ___% денежн. довольствия; пенсия _____ руб. _____ коп. в месяц. |
С учетом увеличений по п. ___ ст. ___ |
надбавок по п. ___ ст. ___ (на ____ нетрудоспособных иждивенцев) |
повышений по п. ___ ст. ___ |
С учетом районного коэффициента ___ размер пенсии ____ руб. ____ коп. в месяц. |
Условия выплаты ____________________________________ |
Удержания из пенсии _________________________________ |
Отделение Сбербанка ________________________________ |
Адрес пенсионера и телефон: __________________________ |
____________________________________________________ |
Пенсионное дело находится в ___________________________ |
Руководитель (сотрудник) пенсионного органа ____ (__________) |