Бланк органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации
(администраций Челябинской, Свердловской, Курганской областей)
СПРАВКА
Серия N 00000
Выдана гражданину(ке)__________________________________________________________ | ||
фамилия, имя, отчество, год рождения | ||
проживающему(ей)_____________________________________________________________ | ||
адрес прописки | ||
в том, что он (она) принимал(а) непосредственное участие в работах: | ||
по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" | ||
| ||
в_____________________________________________________________________________ | ||
наименование населенного пункта, района, области | ||
в период с______________________19______г. по _____________________19________г.; | ||
по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча | ||
в ____________________________________________________________________________ | ||
наименование населенного пункта, района, области | ||
в период с______________________19______г. по _____________________19________г.; | ||
проживал(а) в _________________________________________________________________ | ||
наименование населенного пункта, района, области | ||
в период с______________________19______г. по _____________________19_________г., | ||
подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку Теча и был(а) эвакуирован(а), переселен(а), добровольно выехал(а) ______________19_______г. (ненужное зачеркнуть); | ||
проживает, добровольно выехал(а), | _____________________________________ | |
(ненужное зачеркнуть); | наименование населенного пункта, района, области | |
где среднегодовая эффективная доза облучения составляет свыше 1 мЗв; | ||
проживал(а) в _________________________________________________________________ | ||
наименование населенного пункта, района, области | ||
в период с___________________________19______г. по _____________________19_____г., | ||
подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и получил(а) накопленную эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), не более 35 сЗв (бэр), свыше 35 сЗв (бэр) (ненужное зачеркнуть). | ||
Данные сведения внесены на основании | ______________________________________ | |
| указать наименование документов, их номера и дату выдачи, | |
_____________________________________________________________________________ наименование организаций, выдавших документы | ||
"__"______________________________200_г. | __________________________________________ | |
дата оформления справки | подпись, инициалы, фамилия должностного лица | |
| ||
| М.П. | |