АКТ | |
Дата, время и место составления акта ______________________________________ | |
Наименование органа государственного надзора и его почтовые реквизиты | |
________________________________________________________________________ | |
________________________________________________________________________ | |
Дата и номер распоряжения на проведение инспекции (проверки) ______________ | |
Фамилия, имя, отчество государственного инспектора ________________________ | |
________________________________________________________________________ | |
Наименование юридического лица (лицензиата)______________________________ | |
________________________________________________________________________ | |
_______________________________________________________________________ | |
Фамилия, имя, отчество и должность представителя юридического лица, присутствовавшего при проведении инспекции (проверки) _____________________ | |
_______________________________________________________________________ | |
Дата, время и место проведения инспекции (проверки) ________________________ | |
________________________________________________________________________ | |
________________________________________________________________________ | |
Результаты инспекции (проверки)* _________________________________________ | |
________________________________________________________________________ | |
________________________________________________________________________ | |
________________________________________________________________________ | |
Государственный инспектор _____________________________ (подпись, фамилия) | |
| |
С актом ознакомлен(ы): _________________________________ (подпись, фамилия | |
представителя(ей) юридического лица) | |
Отметка государственного инспектора об устранении нарушений | |
________________________________________________________________________ | |
(подпись, фамилия) | "___" _____________ 200 г. |