ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности" |
СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ, СВЯЗАННЫХ С МИКРОНУТРИЕТНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ |
за ________ г. |
Представляют: | Сроки представления |
| Форма N 63 | |
амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения), имеющие эндокринно-логические отделения (кабинеты), эндокринологические диспансеры |
|
| Утверждена постановлением Госкомстата России | |
| - центральной районной (городской) больнице (рай(гор) здравотделу) | 5 января |
|
|
центральная районная (городская) больница (рай(гор) здравотдел) |
|
|
| |
| - органу управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, города федерального значения | в сроки, установленные органом управления здравоохранением |
|
|
органы управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, города федерального значения |
|
|
| |
| - Минздраву России | в сроки, установленные Минздравом России |
|
|
Минздрав России |
|
|
| |
| - Госкомстату России в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации | 25 марта |
|
|
|
|
| Годовая | |
Наименование отчитывающейся организации __________________________________ | |||||
Почтовый адрес __________________________________________________________ | |||||
Код | Код (проставляет отчитывающаяся организация) | ||||
формы по ОКУД | отчитывающейся организации по ОКПО | отрасли по ОКОНХ | вида деятельности по | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
0609345 |
|
|
|
|
|
Раздел I. Зарегистрировано заболеваний в ____________ г.
(1000) | Код по ОКЕИ: человек - 792 | |||||||||||||||||
Наименование болезней | N строки | Код по МКБ-Х | Всего | в том числе у больных в возрасте (лет): | ||||||||||||||
|
|
|
| 0-4 | 5-9 | 10-14 | 15-17 | 18-19 | 20-24 | 25-29 | 30-34 | 35-39 | 40-44 | 45-49 | 50-54 | 55-59 | 60 и старше | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | |
Синдром врожденной йодной недостаточности | 01 | Е00 |
|
|
|
|
| Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | |
Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью и другие формы нетоксического зоба | 02 | Е01.1, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Многоузловой (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью, нетоксический одноузловой, нетоксический многоузловой зоб | 03 | Е01.1; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Субклинический гипотериоз вследствие йодной недостаточности, другие формы гипотериоза | 04 | Е02, Е03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Тиреотоксикоз (гипертиреоз) | 05 | Е05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Тиреоидит | 06 | Е06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Раздел II. Зарегистрировано заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом (из табл.1000) в _______ г.
(2000) | Код по ОКЕИ: человек - 792 | |||||||||||||||||
Наименование болезней | N строки | Код по МКБ-Х | Всего | в том числе у больных в возрасте (лет): | ||||||||||||||
|
|
|
| 0-4 | 5-9 | 10-14 | 15-17 | 18-19 | 20-24 | 25-29 | 30-34 | 35-39 | 40-44 | 45-49 | 50-54 | 55-59 | 60 и старше | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | |
Синдром врожденной йодной недостаточности | 01 | Е00 |
|
|
|
|
| Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | |
Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью и другие формы нетоксического зоба | 02 | Е01.1, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Многоузловой (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью, нетоксический одноузловой, нетоксический многоузловой зоб | 03 | Е01.1; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Субклинический гипотериоз вследствие йодной недостаточности, другие формы гипотериоза | 04 | Е02, Е03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Тиреотоксикоз (гипертиреоз) | 05 | Е05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Тиреоидит | 06 | Е06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Руководитель организации | _________________ | _________________ |
|
Должностное лицо, ответственное за составление формы | _________________ | _________________ | _______________ |
| _________________ | " ___ " ____ 20 __ год (дата составления документа) |
|
Редакция документа с учетом